01骨髓穿刺
骨髓穿刺是采取骨髓液的一种常见临床诊断技术，通过专用穿刺针抽取极少量骨髓液进行化验检查，临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，一方面可以协助和、各种血液病的诊断、鉴别诊断、观察疗效和判断预后，另一方面还可为骨髓移植患者提供自体或异体骨髓。
02骨髓的产生及生理功能
骨髓是充填于骨髓腔内的柔软、海绵样的物质，称为间充质组织，是制造血细胞的工厂。它是出生后正常情况下唯一能产生，红系细胞，粒系细胞和巨核系细胞的场所。同时也生成淋巴细胞和单核细胞。
骨髓按照它的组成和功能，分为红骨髓和黄骨髓两种。
红骨髓中含有大量造血干细胞而呈深红色，红骨髓是参与造血的骨髓，有活跃的造血功能，骨髓内有丰富的血管系统，其中血窦是最突出的结构，血窦内是成熟的血细胞，血窦间是各种造血细胞。
红骨髓是人离开母体后的主要的造血组织，它具有强大的造血功能，还有防御、免疫和创伤修复等多种功能。胎儿和婴幼儿全身的骨髓都是红骨髓，随着年龄增长，红骨髓逐渐减少，脂肪组织逐渐增多，相当部分的红骨髓被黄骨髓的脂肪组织所取代。红骨髓分布在扁骨(颅骨、胸骨、肋骨、髂骨)、椎骨、锁骨、肩胛骨以及长骨的骺的骨松质中。
黄骨髓多为脂肪组织，不具备造血功能，即骨髓的基质细胞大量变为脂肪细胞，仅有少量幼稚细胞团，其造血功能微弱。但是，当机体大量失血，现有红骨髓制造的血细胞远远满足不了维持正常的生理功能需求时，黄骨髓可以迅速转化为红骨髓进行造血，提高造血能力，以保证正常生理需求。
关于骨穿的费用，不同地区和医院有不同的收费标准。一般，基本的涂片形态学检查费用大概在300-400元钱左右。骨髓活检一般在600左右，染色体一般700左右，免疫分型1500-2000左右，需要根据所查项目，进行不同的收费。【。
成年人的骨髓是人体最大器官之一，1600～3700克，平均为2800克，占体重的3.5～5.9%。骨髓有造血、免疫和防御机能。
03骨髓穿刺的目的
1．观察骨髓内细胞形态及分类。
2．检查造血功能，辅助诊断造血系统疾病，检查某些寄生虫感染。
3．做骨髓培养，以便应用抗癌药及免疫抑制药。
4．做骨髓移植、骨髓腔输液、输血、注药等治疗。
04骨髓穿刺的适应症
1.各种血液系统疾病、遗传代谢性疾病以及细菌、寄生虫等病原体感染的诊断和鉴别诊断，如不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常，长期发热和肝、脾、淋巴结肿大原因待查等；
2.病情评估和治疗效果评价，如了解淋巴瘤患者有无骨髓侵犯，急性白血病患者治疗后需定期行骨髓穿刺检查，判断白血病细胞是否得到有效清除等；
3.采取骨髓捐献者的骨髓；
4.了解其他实体瘤有无骨髓转移。
5.诊断某些代谢性疾病，如戈谢病（Gaucher）。
05骨髓穿刺的禁忌症
无绝对禁忌症，相对禁忌症有
1.血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜兴骨髓穿刺检查，以免引起局部严重出血；
2.穿刺部位局部皮肤有感染者；
3.晚期妊娠的女性慎做骨髓穿刺；
一次骨穿价格各地不一定一样。大概60-70左右。骨穿是在病人的髂前上棘上用穿刺针钻进骨中，抽取0.5毫升左右的骨髓进行检查。化验结果1-2天即可出来。骨穿肯定会有些不适，操作会局部麻醉，抽取骨髓时病人会有酸胀的感觉。
4.小儿或有精神疾病等不能配合者不宜做胸骨穿刺。
06骨髓穿刺术的流程
【操作前准备工作】
1．患者准备
1)怀疑有凝血功能障碍者，在骨髓穿刺前应作凝血功能方面的检查， 以决定是否适作此种检查。
2)向患者或其家属说明骨髓穿刺的目的、操作过程及可能出现或应注 意的问题。3)告知需要配合的事项（操作过程中可能会有疼痛等不适及时报告，穿刺后3 天内穿刺部位不要着水，并保持清洁等）。
4)让患者或家属签署知情同意书。
注意：术前沟通、确认知情同意很重要。
2．材料准备
1)治疗车：车上载有以下物品：
a)骨髓穿刺包：内含：骨髓穿刺针1个，无菌盘1个，镊子1把，孔巾1 个，纱布2块，棉球若干。
b)消毒用品： 0.5%碘伏。c)麻药：2%利多卡因2ml。
2)其他：一次性注射器2 个(2ml或5ml 1个，10ml 或20ml1个)，无菌手 套2副，干净玻片6—8 张和1张好的推片。抗凝管数个（其中1 个为 EDTA 抗凝，用于融合基因检测，其余均为肝素抗凝）。
注意：注射器和骨穿针必须干燥，以免发生溶血；注射器和骨穿针头 应衔接严密； 玻片应该用去污剂清洗并冲洗擦干，避免用乙醇清洗。
3．操作者准备
1)掌握骨髓穿刺操作相关知识，了解患者病情、穿刺目的。
2)操作者摆放好患者体位，选择好穿刺点并标记。
3)操作者洗手，戴好帽子、口罩。
4)操作者（也可专有制片助手）应会根据骨髓穿刺目的制作合格而规 范的骨髓片。
【操作流程】
1．体位：骨髓穿刺的体位因穿刺点的选择部位不同而异：
1)俯卧位或侧卧位：适于选择髂后上棘穿刺点.
2)仰卧位：适于选择髂前上棘和胸骨穿刺点。
3)坐位或侧卧位：适于选择腰椎棘突穿刺点。
2．穿刺点的选择
1)髂后上棘穿刺点：位于腰5和骶1水平旁开约3cm 处一圆钝的突起 处，此处穿刺容易成功，而且安全，患者也看不到，减少了恐惧感， 是最常用的穿刺点，特别是为骨髓移植提供大量骨髓时，常首先将此 部位作为穿刺点。
主要看患者的症状是什么、需要做什么类型的骨穿，基础的费用在1000-2000块钱左右。
注意：穿刺点推荐首选髂后上棘穿刺点，容易成功、安全。
2)髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1—2cm 较平的骨面，此处易于 固定，操作方便，无危险性，但骨髓成分次于髂后上棘，也不如髂后 上棘容易成功。
3)胸骨穿刺点：位于第二肋间隙胸骨体的中线部位，此处骨髓液含量 丰富，当其他部位穿刺失败或仍不能明确诊断时，需做胸骨穿刺。
4)腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处，此处骨髓成分好，但穿刺 难度较大，不常用。
5)穿刺点避开局部皮肤感染灶，确定后要标记穿刺点。
3．消毒铺巾
1)准备：操作者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放人数个棉球， 助手协助，分别倒入少量.5%碘伏溶液。
2)消毒：以定位穿刺点为中心，用0.5%碘伏同样消毒两遍。再戴上无 菌手套。
3)铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，当采取坐位或侧卧位时应以胶布 固定无菌孔巾于患者衣服上。
按照2019年行情，做骨穿的费用一般在300元左右，但因医院级别以及检查项目的不同，会有所差异。骨穿一般指骨髓穿刺术，主要是用于提取骨髓液进行检查的一种方式，主要用于不明原因的发热，以及不明原因的红细胞、白细胞、血小。
4．麻醉
1)准备：2ml 注射器或5ml 注射器吸入2%利多卡因。
2)在穿刺点局部皮下注射形成1 个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面， 缓缓刺入。3)间断负压回抽，如无鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组 织，直至骨膜。要求以定位穿刺点为中心，对骨膜进行多点麻醉，以 达到麻醉一个面，而非一个点，这样可防止因穿刺点与麻醉点不完全 相符而引起的疼痛。
5．穿刺注意：骨髓穿刺疼痛主要是由骨膜引起，因此麻醉好骨膜最重要。
1)准备：固定穿刺针长度，将骨穿针的固定器固定在适当的长度上，胸骨穿刺和棘突穿刺时一般固定在距针尖约lcm 处，髂后和髂前上棘 穿刺时一般固定在距针尖约1.5cm 处。
2)穿刺：髂后和髂前上棘穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针与骨面呈垂直方向刺人，当穿刺针针尖接触骨面时，则沿骨穿针的针体长轴左右旋转穿刺针，以缓慢钻刺骨质并向前推进，当突然感到穿刺阻力消失，即有突破感且穿刺针已固定在骨内时，表示穿刺针已进入骨髓腔内。穿刺深度自针尖达骨膜后进 入lcm 左右即可。
a)胸骨穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针， 将针头斜面朝向髓腔，针尖指向患者头部与骨面成300—400 角，缓 慢左右旋转骨穿针刺入深度0.5—1cm，骨穿针固定在骨内即可，一般 无突然感到穿刺阻力消失的突破感。
3)抽吸：拔出穿刺针针芯，放于无菌盘内，接上干燥的l0ml 或20ml 注 射器，当用负压回抽见到注射器内有骨髓液时，标志穿刺已成功。若未能抽出骨髓液，则可能是穿刺的深度或方向不合适，或穿刺针的针尖堵在骨质上，或可能是穿刺针针腔被皮肤和皮下组织块 堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许，重新接上注射 器再行抽吸，即可取得骨髓。若仍抽不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄 血液，则称为干抽，这可能是由于操作者技术欠佳，或由于骨髓纤维化，或由于骨髓成分太多、太黏稠如急性白血病等。若属于操作者技术欠佳，应改换技术操作熟练者，或更换其他部位再穿。若属于后面原因，则应进行骨髓活检。
6．抽取骨髓液
1)当用负压回抽见到注射器内有骨髓液时，若为了骨髓涂片进行常规 骨髓细胞学检查，则应该用适当的力量迅速抽取骨髓液约0.1—0.2ml， 即注射器针栓部分见到骨髓液即可。
7．制片
取下注射器，插入针芯，迅速将留取在注射器内的骨髓液滴于载玻片 上，由操作者或助手用推片粘取少许骨髓液快速涂片6-8 张（具体制 片数量视需要而定）。注意：滴于载玻片上的骨髓液极易凝固，因此一定要快速制片。
8．拔针
1)抽取骨髓液结束，拔除插入针芯的穿刺针。
2)局部消毒，无菌纱布盖住针孔，按压1-3 分钟（具体时间视出血情 况而定），用胶布固定。
3)嘱患者3 天内穿刺部位不要着水，并保持清洁。
9．标本处理
1)骨髓涂片连同申请单送骨髓检查室。
2)其他骨髓液根据临床需要，进行相应检查。如：骨髓干细胞培养、 染色体和融合基因检查、骨髓细胞流式细胞术检查及骨羹液细菌培养等。
07骨髓穿刺的注意事项
1．术前应做出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，术后协助平卧，卧床休息2～4小时；术后24小时观察穿刺点有无血肿、出血、感染现象。告知病人24小时内禁沐浴。
2．穿刺前应检查针管(或称针套)与针芯长短、大小是否配套，针管尖端与针芯端方向是否一致，针尖锐利否，固定器能否固定，穿刺针与注射器乳头是否密合。
3．严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。
4．注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。
5．穿刺针头进入骨质后避免摆过大，以免折断。
6．如发现无法抽出骨髓，应排除以下情况：
① 穿刺位置不佳，未达到骨髓腔；
② 针管被皮下组织或骨块阻塞；
③ 骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生等疾病使骨髓难以抽出；此时，应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。
7．抽吸骨髓量以0.1~0.2 ml为宜，因为抽吸过多，骨髓液将被血液稀释。
8．骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。
9．在胸骨处穿刺，病人易产生恐惧心理，且偶有损伤心脏及主动脉危险，应慎用。
10．穿刺的前、中、后整个过程要密切观察病情，随时安慰病人，做好解释工作，关心体贴病人。
08骨髓穿刺的并发症及处理
1．穿透胸骨内侧骨板，伤及心脏和大血管：很罕见，但非常危险。这是胸骨穿刺时，用力过猛或穿刺过深发生的意外。因此胸骨穿刺时 固定穿刺针长度很重要，一定要固定 在距针尖约lcm 处，缓慢左右旋转骨穿针刺入，且开始用力一定要轻， 特别是对老年人骨质疏松和多发性骨髓瘤患者。初次操作者最好先不 从胸骨穿刺开始。
2．穿刺针被折断在骨内：很罕见，常由于骨穿针针头进入骨质后， 操作者摆动过大；或在穿刺过程中，由于骨质坚硬，难以达到骨髓腔 时，强行进针所致。为了防止穿刺针被折断，应于骨穿针针头进入骨 质后，不要摆动过大；穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难 以达到骨髓腔时，不可强行进针。若穿刺针被折断在骨内，可请外科 处理。
3．局部皮肤出血和红肿感染，对症处理即可。
09骨髓穿刺的其他知识问答
1．穿刺点局部解剖特点有哪些？
答：1)髂后上棘穿刺部位骨髓腔大，骨髓量多，穿刺容易成功，特别是为 骨髓移植提供大量骨髓时，常首先将此部位作为穿刺点。
2)髂前上棘穿刺部位易于固定，操作方便，无危险性，但骨髓成分次 于髂后上棘。
3)胸骨穿刺部位骨髓液含量丰富，但胸骨较薄（胸骨外板厚仅1.33mm， 髓腔7.5mm)，其后方为大血管和心脏，穿通胸骨会发生意外。
2．骨髓穿刺成功的标志有哪些？
答：1)按照骨髓穿刺技术常规操作，顺利完成穿刺；
2)抽取骨髓液时患者有短暂锐痛；
3)骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒；
4)骨髓涂片中杆状核与分叶核粒细胞的比例大于血片中杆状核与分 叶核粒细胞的比例；
5)骨髓涂片中可见巨核细胞、浆细胞和网状细胞等骨髓特有的细胞 均提示为骨髓穿刺成功的骨髓片。
3、骨髓穿刺要做哪些检查项目，各自有什么意义？
4、为什么要反复多次做骨髓穿刺？
答：骨穿做两次是为了保证骨穿的准确度，以避免外界及自身因素对骨穿结果的影响。因为有时第一次结果不是特别的明确，但是临床医学诊断却是非常严谨，一般假如确诊需要做两次，那就是第一次没有抽好或取样差，因为人的骨髓不是绝对均匀分布，存在穿刺部位骨髓稀少的可能，还有部分疾病也会导致骨髓液稀少难以抽出。
5、骨髓穿刺对身体有什么伤害吗？
答：骨髓穿刺对于患者基本是安全的，骨髓穿刺仅抽取骨髓液0.1-0.2毫升，骨髓液被抽出后，马上会促使新的骨髓生成，所以这不会使患者的骨髓量有明显减少，也不会影响患者的骨髓造血功能。骨髓穿刺操作简单穿刺时除稍有局部不适外对患者没有其他任何影响也不会引起后遗症。
6、骨髓穿刺和腰椎穿刺区别是如何？
答：部位不同：骨髓穿刺是在髂前上棘、髂后上棘或者是胸骨等部位抽取骨髓液，然后把抽取的骨髓液做相关的检查来诊断疾病或判断疗效；腰穿主要是选择第三腰椎间隙或第四腰椎间隙作为穿刺部位进行穿刺的。
目的不同：骨髓穿刺是为了诊断血液系统疾病，或者是对血液系统疾病的治疗效果作出判断；腰椎穿刺主要是适用于颅脑损伤，脊髓损伤或其他中枢神经系统疾病的诊断。
7、骨髓穿刺到底疼不疼？
答：骨髓穿刺是在局麻的情况下，将穿刺针刺入骨盆侧边的髂前或髂后上棘部位的骨髓腔内，抽取少量骨髓液进行化验检查，必要时也可以选择胸骨柄进行穿刺。这些部位一般无重大血管和神经通过，所以会造成严重损害，对身体的感觉、活动都不会有太大的影响。
8、骨髓增生分几级？正常是几级？什么原因会造成增生或者低下？
答：Ⅰ级：骨髓增生极度活跃，主要见于急性、慢性白血病，偶见某种增生性贫血等;
Ⅱ级：增生明显活跃，常见于各种增生性贫血，如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血、白血病等;
Ⅲ级：增生活跃，常见于正常人骨髓，或其他;
Ⅳ级：增生减低，常见于再生障碍性贫血或骨髓部分稀释等;
V级：增生极度低下，常见于放化疗后骨髓抑制期，或重型再生障碍性贫血，重度感染后造血停止等。
9、骨髓穿刺可怕吗？
答：骨髓穿刺亦属于小型手术操作，患者既要消除恐惧心理，避免抵触情绪，又要重视术后护理，避免不良反应的发生。一般骨髓穿刺的痛苦是比较小且容易忍受的，有的患者甚至说“没有太痛苦呀”。因此如果医生建议患者进行骨穿，一定要配合，因为这是监测病情、评价疗效所必须的。
10、制片技术
答：1)当骨髓液抽取过多可能有血液稀释时，为尽量减少稀释，制片时可 采取如下两措施之一：
①将骨髓液迅速滴于倾斜载玻片的上方，任其稀释的血液下流，用上 方留下的骨髓液 制片；
②将骨髓液迅速滴于水平放置的载玻片上，迅速用注射器回吸过多稀 释的血液，再用剩余的骨髓液制片。
