导读
经鼻插入胃管后，如何判断胃管一定在胃内？
大家好，我是李医生。
后台有朋友给我截图留言，说浙二医院有医生把胃管插入病人大脑了，这是怎么回事，有可能吗？
一些人在做手术之前需要把肠胃清理干净，这时就需要插胃管，胃管可以帮助患者清理肠胃，或是在患者无法进食时，为了保证营养可以通过插胃管把食物送到胃中。但很多人都不知道插胃管后吃哪些东西比较合适，首先插胃管后要先注入。
事情始末大致是这样：
一个做了鞍区肿瘤术后的病人（鞍区指的是颅底鞍区，位于颅中窝正中，形似马鞍状，所以称之为鞍区，包括垂体窝、鞍结节等部位），由于脑积水等原因入住医院（入院时意识状态如何没有标明），8月27日因为水电解质紊乱需要经鼻插胃管，插胃管过程估计不是很顺利，病人有出血现象（可能是鼻出血，原病史描述不清），并且有发生癫痫，然后昏迷。
第二天做头颅CT（做头颅CT原因不明，可能是为了明确大脑情况），发现胃管已经插到了颅内。下列是病人家属贴出来的当时CT报告：
插了胃管后利于胃肠排气排液,一是便于医生观察胃肠道引流出来液体的量和性状,有无出血,出血量是否正常,便于医生判断伤口愈合情况,及早发现并发症.二是减少胃肠道压力,减轻伤口的张力便于愈合减轻疼痛.
头颅CT所见：鞍区肿瘤术后改变，颅底局部骨质缺如，经鼻可见一管腔经鞍底进入颅内，盘曲于脑室周围，头端位于右侧枕叶，周围见放射状金属伪影，脑室扩张，积血/液/气。
家属为此感到愤慨，在网上声讨当事医院。
1.胃管进入大脑，是真的吗？
从家属贴出来的CT报告来看，确定无疑了。人会说谎，报告不会，除非出错。
胃管怎么能进入大脑呢？普通人的想象是这样的，胃管肯定是进入胃的啊，胃跟大脑八竿子打不着，怎么可能呢？我们看个图：
胃管一般走向是这样的：从鼻腔进入，在鼻咽腔走行，然后转入食管，进入胃脏。下图我画的红色管子就代表食管，绿色管子代表气管，气管和胃管紧紧贴着，气管靠前，胃管靠后，平时我们给病人插胃管，最担心的并发症是什么？
不用我说，大家也能猜得到，一共就两个口，食管口、气管口，我们插胃管想进的是食管口，但一不小心就会进入气管口，那就麻烦。胃管误入气管并非罕见，我们一定要杜绝这种情况发生。所以每次插胃管后，都要想办法确定胃管是进入了食管（继续前进就是胃了），而不是气管。
同理，当我们准备给病人做气管插管时，我们一定要杜绝导管误入食管，一旦误入食管，一定要及时发现，及时调整，否则病人将会一命呜呼。
一共就两条通道，进错了都是会死人的。（下面我们再讨论如何避免误入）
这个病人的胃管是怎么进入大脑的呢？
关键就在于，病人是做过鞍区肿瘤手术的。刚刚我们讲了，鞍区是颅内的一个区域，鞍区长了肿瘤（比如垂体腺瘤或者鞍区脑膜瘤等），比如这样的（图片来源网络，非本病人所有）：
鞍区肿瘤手术，外科手术为什么要插胃管，很多是可以通过鼻腔-蝶窦入路手术切除的。为什么要经过鼻腔进入大脑呢？为什么不直接开颅呢？看这个图大家就明白了：，
很明显了，病人由于鞍区长了肿瘤（具体不详），通过鼻腔进入颅底做了手术。术后才放的鼻胃管。
由于鼻腔顶部那块很薄的颅骨有了破损（手术时切开的），并且可能还没愈合，这时候插胃管，尤其是含有导丝的比较坚韧鼻空肠管是完全有可能不小心捅破这个骨质伤口，进入大脑的，就好像这样：
所以，对于颅底骨折、颅底手术后的病人来说，胃管是真的有可能进入大脑的，这种并发症罕见，但并非不可能。因为鼻腔和大脑真的只有一骨之隔，而且这块骨质是很薄的，之前还有筷子从鼻腔插入、进入大脑的案例报道。插胃管搞出这样的罕见并发症，临床上也是有所报道的：
事实上，我查阅资料时都震惊了，因为插胃管除了可能进入大脑，还可能插入脑干，甚至进入脊髓……简直是没法想象，但却是铁一般的事实：
看看这个病例报道的CT：鼻胃管从鼻腔进入，穿破了颅底骨质（病人也是中枢神经肿瘤，做了手术，颅底存在骨质缺损），这根胃管是含有导丝的，比较坚韧，穿破颅底骨质后，进入大脑、穿过脑干，竟然随着脊髓一路往下走，经过病人颈段脊髓、胸段脊髓，一路在脊柱里面行走，简直匪夷所思。
我画了个简单的模拟图，这个骇人听闻的走行大概是这样的：
插胃管有胃肠引流和减压的作用，尤其是对于肠梗阻的病人，经过插胃管可以将胃液引出到体外，以免胃液向下排空，导致梗阻症状的加重。另外就是手术前的病人，为避免病人出现误吸或者窒息，留置胃管有预防性的作用。而对于消化道出。
2.胃管插入脑，属于医疗事故吗？
医疗事故认定是很严肃的事情，我不专业不能下定论，应由第三方司法鉴定机构判定。
1.经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前准备。2.对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。
但我们可以从知识常识来推断。
(1)插胃管的意义:插胃管是为了将胃肠道中的液体抽出，防止手术中患者恶心、呕吐而并发吸人性肺炎。肝癌切除手术需要全身麻醉(简称全麻)，全麻后患者肠蠕动的完全恢复需要在术后48-72小时，插胃管行胃肠减压可减轻患者腹胀的。
第一个，经鼻胃管置入的禁忌证有哪些？
不管是医生还是护士给病人放置胃管，除了考虑适应症，还要警惕禁忌证。有适应症，说明需要放胃管。但如果有禁忌证，那就要衡量了，到底能不能放。
说来惭愧，如果不是因为出现这次胃管插入脑的事件，我自己也是不知道颅底骨折是经鼻胃管置入的禁忌证（相对禁忌证），所以我也算事后诸葛亮。但如果我提前知道病人有颅底骨折或者鞍区肿瘤手术史，那一定会很小心，会去询问上级医师胃管究竟能不能放。
但程序就是程序，程序多数都是鲜血得出的教训，所以才制定的程序。经鼻胃管置入术的程序是，操作前必须核对清楚病人，明确有适应症，无禁忌证，才能开始操作。但凡医生护士多问一句多想一下，知道眼前这个病人经鼻动过鞍区手术，这根胃管就不会那么轻易下去，那胃管进入脑的事情也就可能避免。从这点来讲，当事医生或护士的确是失误了。失误就是失误，没按照程序操作那就是失误，这个没什么好洗的。
至于当事医生护士为什么不问清楚病史就操作，原因很多，我们没办法了解，猜测可能有：太忙了来不及、太自信了认为不需要、现场混乱一时忘了……不管什么原因，都不能成为犯错误的借口，我也相信经此一役，胃管置入术的禁忌证会在当事医院深入人心。
第二个，经鼻插入胃管后，如何判断胃管一定在胃内？
这是最关键的问题。
我上面的图已经很清楚了，从鼻子进入的胃管，一般情况下最容易发生的并发症就是误入气管，或者盘旋在咽喉部不走了。盘旋在咽喉部不走了不至于酿成悲剧，但如果胃管误入气管而不及时发现，那病人就凶多吉少。
一般来说，如果是清醒病人插胃管，很难误入气管，因为一旦进入气管会引起剧烈呛咳，病人自己也会拼了命的要拔出来。但如果病人是昏迷的，或者由于中风等各种原因导致气管呛咳反射不强烈的，那就有可能误入气管而不知。
一旦胃管进入气管，会造成呼吸道堵塞，病人会迅速缺氧，甚至窒息死亡。
所以给昏迷病人插胃管时最最最担心的就是胃管误入气管。除了要按照操作流程进行以外，操作完成后，还要以下几个办法来再次判断胃管是否位于胃内：
（1）用注射器抽吸胃管，如果有胃液或者胃内容物抽出，证明胃管已经进入胃腔。
（2）听诊器放在剑突下，用注射器向胃管内注入空气10-30ml，如果能听到气过水声，表明胃管已进入胃腔。
（3）将胃管末端进入水中，若见多量气泡自管口溢出，则表明胃管已经误入气道，应立即拔出，重洗置入。
上述是经鼻胃管置入的常规操作，当插完胃管后，是肯定要进行判断到底胃管是进入了食管胃腔，还是进入了气管，眼睛没法看到，只有上述三个办法能验证，所以是一定要常规进行的。
浙二医院这次给病人插完了胃管，到底有没有常规检查胃管是否位于胃内，我们也不得而知，家属的话这时候也不是完全可靠了，医疗记录也不是100%可靠的，最可靠的还是监控录像，如果有的话。
如果操作后有进行常规判断（那三个办法），理论上是能发现问题的，因为胃管进入了大脑，末端不在胃腔，这时候你用听诊器放在剑突下（同时给胃管注气）是不可能听到气过水声的。
但如果是用注射器回抽，胃管不再胃内，不可能回抽到胃液。胃管在大脑，大脑有脑积水，脑室也有积水，有没有可能回抽到脑室的液体呢？很难讲。如果回抽到脑室的液体，而当做是胃液，那就麻烦了，当事医生护士会认为胃管的确进入了胃腔，因为回抽出液体。殊不知那个液体可能是脑室积液，而不是胃液。这个仅仅是我的猜测。
只要当事医生或护士同时用上述两个办法来验证，一般能判断出胃管不在胃内。现在的结果是，没有判断出来，所以要么是根本没去判断，要么是判断水平太差。两个都不是什么好事情。
至于是否属于医疗事故，在我看来，这当然是医疗事故（仅仅个人看法，具体要看司法鉴定机构和法院的判定），没什么好说的了。我们中国医院那么多、病人那么多、操作那么多，从客观规律来说，医疗事故是没办法完全避免的，发生了就要承认，虽然我们尽可能避免发生，所有程序的制定就是为了病人安全、为了避免事故发生，但它还是发生了。这说明要么是程序不够完善，要么是执行者没有严格执行程序。
我们读者朋友也不要因为这个事故而丧失对医院医生的信任，大可不必，一码归一码。兢兢业业勤勉刻苦工作的医护人员还是占据绝大多数的。
一个医生护士一时的错误也不能否定他/她一辈子工作的结果，他/她今天是事故的肇事者，说不定昨天却是病人的救护神，也不能因为这个事故就否定这个医院不行，更不能否定全部医疗同行的努力。我们要客观看待这些问题，当然，对于病人和家属来说，这都是灾难，我们局外人没有感同身受，所以我们就等医疗鉴定的结果吧，是过错那就惩罚就道歉就赔偿，然后想办法杜绝类似事件发生，这才是我们应对过错的正确态度。
希望病人顺利。也希望大家顺利。
责编｜米子
封面图来源｜视觉中国
