2018年美国毒物控制中心记录了20184例蜘蛛咬伤病例，棕色隐斜蜘蛛咬伤占12.7%（n=2566），992例需要住院治疗。疑似蜘蛛咬伤的病例如何诊治？
病例介绍
患儿，女，10岁，大腿后外侧部疑似被隐斜蛛咬伤来急诊。患儿平素健康。
急诊诊断：虫咬皮炎。
初始治疗措施都包括：
●用温和的肥皂和水清洁伤口。
●使用冰袋，注意不要使组织冻结。
1、被有毒蜘蛛咬伤 我们熟知的毒蜘蛛有黑寡妇等等，如果不幸被此类蜘蛛咬伤，首先要用绷带或者绳子将伤口的伤处绑紧，减缓毒液的流通。用冰袋或者冰凉的毛巾敷在伤口处。然后及时送往医院进行治疗。被此类毒蜘蛛咬伤，必须使。
●保持受伤身体部位抬高或处于中立位置。
●按需予以止痛药（非甾体抗炎药物)
●病情如有变化请随诊（如局部症状加重发黑起泡；出现全身症状：发热、呕吐、肌痛或血尿等）。
5天后再次来诊：伤口出现直径6.1cm的坏死灶，合并伤口周围水肿和发热。收治入院。
体格检査：一般情况可，浅表淋巴结未扪及增大，心、肺、腹检查未见异常。
皮肤科检査：右大腿后外侧部充血肿胀，中央有约6cm×5cm皮肤坏死区，其周边可见米粒大血疱，疱壁紧张。皮损触之较硬，半人半蜘蛛太美了，按之无凹陷。，
实验室及辅助检査：血常规中白细胞10.52×10*9/L，N 0.707，L 0.175，丙氨酸转氨酶331 IUL(<38 IUL)，天冬氨酸转氨酶119 IUL(<37 IUL)。
给予克林霉素、头孢他啶、对乙酰氨基酚和酮咯酸氨丁三醇。
8天后进行清创术，发热和水肿在术后12小时得到缓解。
被蜘蛛咬伤以后，要马上用肥皂以及清水清洗好伤口，用一块冰凉的敷布敷到伤口处。对于成年人来说，可以使用阿司匹林或醋氨酚来缓解咬伤症状，一定要记住不宜给小孩使用阿司匹林，可用醋氨酚来替代。六岁以下的小孩以及症状严重。
14天疼痛消失，出院。清创术周围可见坏死边界。
28天，由于伤口再生情况不理想，行二次清创术。
56天，伤口无疼痛且接近愈合，开始瘢痕形成。
附图
住院期间患儿的心率、体温、血压记录，院内给予了相应的对症治疗。
病例述评
1 蜘蛛咬伤的诊断问题
一、被有毒蜘蛛咬伤 我们熟知的毒蜘蛛有黑寡妇等等，如果不幸被此类蜘蛛咬伤，首先要用绷带或者绳子将伤口的伤处绑紧，减缓毒液的流通。用冰袋或者冰凉的毛巾敷在伤口处。然后及时送往医院进行治疗。被此类毒蜘蛛咬伤，必须。
蜘蛛咬伤的推定诊断最常根据的是患者病史中感到被咬伤，以及临床表现中有可能呈坏死性的伤口。有研究者已开发了一种针对斜蛛属蜘蛛毒液的检测，但还未上市出售。值得注意的是，只有当患者的皮损符合蜘蛛咬伤，并且同时满足以下2条标准时，才能考虑确诊蜘蛛咬伤：
●观察到蜘蛛咬人。
●由昆虫学专家找到、收集并正确识别蜘蛛。
如果上述2条均未能满足，则须排除其他情况，如血管炎、感染、血管问题或者其他相关疾病。
下述助记法(NOT RECLUSE)可帮助临床医生鉴别褐色隐斜蛛咬伤与其他皮肤疾病：
●N–Numerous，即多处病灶；典型的隐斜蛛咬伤为单处局灶性皮损
●O–Occurrence，即发生场所；典型的隐斜蛛咬伤发生在居所中僻静的场所，如阁楼、车库或壁橱，而非发生在室外
●T–Timing，即病变出现的时机；11月至3月期间发生的病变不太可能由隐斜蛛咬伤引起
●R–Red center，即皮损中心呈红色；典型的隐斜蛛咬伤皮损中心呈苍白色
●E–Elevated，即皮损隆起；隐斜蛛咬伤的皮损呈扁平或凹陷
●C–Chronic，即病变长期存在；持续时间超过数周的病变不太可能为隐斜蛛咬伤
●L–Large，即皮损范围较大；隐斜蛛咬伤后很少有大于10cm的皮损
●U–Ulcerates，即皮损破溃；皮损过早(<7日)破溃提示感染或坏疽性脓皮病，而不是隐斜蛛咬伤
●S–Swollen，即病变肿胀；除了面部或足的咬伤外，显著肿胀并不是隐斜蛛咬伤的典型表现
●E–Exudative，即渗出；除了眼睑或足趾的咬伤外，隐斜蛛的咬伤病灶并不湿润和有渗出，而单纯性的脓疱则提示感染。
2 治疗方面的建议
●对于隐斜蛛咬伤引起皮肤坏死的患者，如果咬伤的隐斜蛛不是南美的斜蛛属蜘蛛，建议仅予以对症和支持性治疗；这些斜蛛属蜘蛛尚没有抗毒血清，并且临床医生应避免使用氨苯砜(Grade 2C)。
●对于坏死性病灶，建议不要进行早期手术切除和/或刮除术(Grade 2C)。然而，一旦皮损边界清晰且临床稳定，进行清创和伤口护理或许能让伤口更好地愈合。
●对于推定诊断为Loxosceles gaucho、L. laeta和L. intermedia咬伤(即巴西、智利和秘鲁本土栖息的斜蛛属蜘蛛)，并在咬伤后任意时刻有全身性表现或有中度至重度皮肤坏死，且在48小时内就诊的患者，建议予以抗毒血清(Grade 2C)。在给予抗毒血清前，建议与处理南美隐斜蛛咬伤经验丰富的临床医生会诊。
●患者可在咬伤后数日期间表现为全身中毒，包括不适、恶心和呕吐、发热，以及肌痛。对于有溶血性贫血、横纹肌溶剂或弥散性血管内溶血(DIC)征象的患者，需收治入院。如果咬伤的蜘蛛不是南美的隐斜蛛，则治疗就需要针对具体情况具体处理，且主要为支持性治疗。
在这方面国外指南与国内第15版实用内科学是有一定出入。这里将第15版实用内科学相关部分截图。
3 患者教育：蜘蛛咬伤(基础篇)
蜘蛛咬伤的发生频率如何？
蜘蛛咬伤非常罕见，大多数蜘蛛的毒牙没有强壮到能刺穿您皮肤的程度，且蜘蛛一般不会咬人，除非您挤压到它们。
大多数认为自己被蜘蛛咬伤的人通常是被其他昆虫所咬伤，比如蜱虫。而且，某些皮肤感染看上去也像蜘蛛咬伤。
蜘蛛咬伤危险性如何？
A） 黑寡妇
B） 布朗寡妇
C） 假黑寡妇
D） 雌性隐遁蛛
某些危险蜘蛛品种只生活在澳大利亚或南美洲，但某些类型可见于世界各国，包括美国。
蜘蛛咬伤有何症状？
其症状包括皮肤上出现凸起的小红肿块，咬伤处可能有瘙痒或烧灼感。
某些咬伤数小时后才开始疼痛，疼痛的程度不一，可以是轻微的刺痛感，也可以是非常剧烈的疼痛。
极少数情况下，蜘蛛咬伤可造成：
●皮肤发红、肿胀和流脓
●流感样症状，如疲倦感、恶心、呕吐和发热
●出汗
●非常剧烈的肌肉疼痛
●非常剧烈的腹痛
●组织坏死–此时红色肿块的中央会变成深红色、蓝色或黑色，变干，并且形成溃疡—这被称为“坏死”，可在蜘蛛咬伤后数日发生。溃疡通常为硬币大小，但可以变大。大多数溃疡会在数周后愈合，但某些会持续数月。
被蜘蛛咬伤后该怎么办？
如果您被蜘蛛咬伤，您应该：
●用肥皂和水清洗咬伤区域。
●如可以，请将咬伤区域抬高到心脏平面以上。
1、被蜘蛛咬了，首先要确认种类，至少知道什么属的东西，毒性大小，最好有清晰的上盖照片。2、如果微毒或小毒的蜘蛛咬伤可涂抹一些碱性药膏（药水）即可，毒性不会比蜜蜂大。3、即使微毒咬伤，如果是过敏体质，出现比较严。
●尽量弄清咬伤您的蜘蛛类型。
我应该就诊吗？
出现上列任何罕见症状时请前去就诊。
蜘蛛咬伤如何治疗？
治疗包括仔细清洗患处并按要求用药。医生或护士根据您的症状可能还会推荐：
●缓解疼痛的药物，如布洛芬(商品名：Advil、Motrin等)
●治疗肌肉痉挛的药物，即苯二氮卓类药物
●破伤风疫苗注射剂–破伤风是一种可导致肌肉痉挛和僵硬的严重感染，由一种可通过切口、擦伤或咬伤处进入您身体的细菌引起。
●抗生素–如果您有感染的征象(如发热、皮肤发红或咬伤处流脓)，医生会开具抗生素。但大多数蜘蛛咬伤不会发生感染。
因咬伤而出现组织坏死的患者有时需要手术切除坏死组织。
对于被黑寡妇蜘蛛咬伤并出现剧烈疼痛和肌肉痉挛的患者，如果经其他治疗未见好转，有时会使用一种特殊药物，称为“抗毒血清”。
能做些什么来降低被蜘蛛咬伤发生率？
您在有危险蜘蛛生活的地方应格外小心，以免被其咬伤。
