鼎城区医疗保障局稽查情况通报
鼎医保通[2019]第4期
各有关单位、各协议医药机构、各协议商业保险机构、局机关各股室：
根据常态化稽查工作要求，经区医保局研究，现将5月10日-5月15日常态化稽查所发现的问题处理决定和5月16日-5月22日常态化稽查所发现的问题及处理决定通报如下：
一、5月10日-5月15日稽查通报问题的处理决定
沧山卫生院沧浪坪分院
在5月14日的稽查中发现，风湿全套14项检查项目多少钱，用药欠合理，患者李*文椎间盘突出病人（4.16-4.22）病程记录无胃部不适，既往史无不适描述，诊断无胃炎，长期医嘱使用奥美拉唑注射液（69.6元）无用药指征。违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计139.2元。
沧山卫生院
在5月14日的稽查中发现，辅检报告无医生签名（杨*枝）冠心病，4-17-4.2——心电图（15元）无医生签名。责令整改到位。
黄土店镇卫生院
在5月14日的稽查中发现①住院病人不在床1人，李*枝，系新入院病人，院方已从系统中取消。违反协议第三十二条，处以均次费用二倍扣款，计2360元；
②辅检报告单缺失，梁*娥，肺部感染病人（3.13-3.18），医嘱有心电图，病历无报告单（20元）。违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计40元。
③对特门患者易*华、朱*要、周*初销售与审批疾病不符药品，涉及金额72元，违反协议第七条，处以三倍扣款，计216元。以上三项总计扣款2616元。
逆江坪卫生院
在5月15日的稽查中发现①住院病人不在床1人，雷*芬。违反协议第三十二条，处以均次费用二倍扣款，计2300元；
②病历模块化，汪*洁、肖*政两人病历一致。违反协议第八条，取消平均结算人次，计1600元；
③辅检报告缺失，游*芬（5.5-5.11），杨*桂（5.5-5.12）两人均上呼吸道感染入院，医嘱有大便加隐血，无检查报告。违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计60元；
④对特门患者彭*福、代*之销售与审批疾病无关的药品，涉及金额238元。违反协议第七条，处以三倍扣款，计714元。
蒙兴文主任指出：你好，风湿病需要检查血常规，抗O，血沉，类风湿因子，尿酸，这样就可以确诊是不是风湿了，费用大概在2500元-300元左右。不同的地区不同的等级的医院检查费用可能存在一定的差别 。
⑤出具虚假病历报告，涉及金额1132元，违反协议第三十二条，处以三倍扣款，计3396元。以上五项合计扣款8070元，并约谈负责人。
草坪镇中心卫生院
②收费超标，张*文，女，泌尿系感染入院（5.8-5.14），收费清单，肝功能54元（收费标准50元），双肾彩超120元（收费标准100元）。违反协议第三十二条，取消结算人次，计800元；
③患者陈*政用药欠合理。违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计135元。以上三项合计扣款8015。
常德市第四人民医院
在5月15日的稽查中发现，院方违反医保政策和协议，要求参保患者在住院期间到门诊或另设自付账号交费6人，分别是：普外一科参保患者胡*文（294元），泌尿外科一科参保患者吴*桃（1625元）、潘*华（1919元）、刘*仪（1919元）、陈*亮（1625元）及建档立卡贫困户患者伍*进（1919元），计费9301元。违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计18602元。
红云街道社区卫生服务中心
在5月10日的稽查中发现①参保患者刘*初，长期医嘱有“隔物灸法”（16元*8次＝128元），核查理疗室无治疗台账。违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计256元；
郭家铺街道社区卫生服务中心
在5月10日的稽查中发现①住院床日费多收费1天，按物价收费标准，住院时间应算进不算出，参保患者吴*军，住院时间：5月6日-5月9日，住院4天，多收床位费1天（20元）。违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计40元；
常德市军创医院
在5月15日的稽查中发现不合理检查，参保患者黄*哲，因“肺心病”住院，入院时行“风湿四项（10元）、腹部彩超（89元）”常规检查，而病历记录无对应主诉及体征，且结果回报正常。违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计198元。
双桥坪卫生院
一般风湿科常规检查项目有血常规、风湿四项、血生化，大概需要三四百元吧
5月10日稽查发现6人不在床，居民医保5人，分别是朱*英、夏*香、葛*先、田*党、夏*伯、职工1人顾*芬。违反协议第三十二条，处以均次费用二倍扣款，计14900元。
双桥坪卫生院大桥分院
在5月14日的稽查中发现患者廖*华、周*萱用药依据不足，涉及金额124元。违反协议第三十二条第三款，处以违规费用二倍扣款，计248元。
中河口卫生院三角闸分院
在5月13日的稽查中发现①谢*凡2019年5月7日-2019年5月12日，已出院一天，心电图、血象、肝、肾功能、血脂四项、电解质、C反应蛋白、心肌酶8项无检验报告单，计费230元。违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计460元；
②孙*飞2019年4月29日-2019年5月6日，心电图有医嘱，有收费，无报告单，计费20元；违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计40元；
③黄*前2019年5月4日-2019年5月8日，心电图有医嘱，有收费，无报告单，计费20元。违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计40元；
④6人住院，6人不在床（康*华、许*华、黄*伟、陈*英、易*秀、刘*烔）。违反协议第三十二条，处以均次费用二倍扣款，计13800元。以上四次合计扣款14340元，并约谈负责人。
特养场卫生院
在5月13日的稽查中发现不在床5人（彭*群、赵*珍、陈*春、李*情、贺*梅）。违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计11500元。
韩公渡镇卫生院
在5月13日的稽查中发现不在床5人（曾*文、杨*秀、余*岗、陈*妹、刘*英）。违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计11500元。
石公桥卫生院
在5月13日的稽查中发现不在床29人（丁*林、胡*英、田*香、沈*付、鲁*迪、陈*桃、孙*绿、田*翠、余*拔、刘*华、熊*先、黄*先、吴*群、彭*已、张*清、周桂*华、欧阳*梅、徐*华、盛*珍、钟*祥、梁*芳、杨*兰、王*宽、矿*华、陈*会、向*珍、鲁*学、张*桃、袁*见）。违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计66700元，并约谈负责人。
周家店瓦屋垱分院
在5月13日的稽查中发现不在院不在床18人（宋*梅、李*媛、周*和、方*妹、黄*德、龚*修、胡*春、吴*阶、李*、陶*香、赵*章、牟*琪、陈*华、丁*元、陈*保、陈*梅、李*青、张*成）。违反协议第三十二条，处以二倍扣款，计41400元，并约谈负责人。
黄土店星源大药房
在5月14日的稽查中发现门诊刷卡在药店销售系统中无法查询，进销存系统不准确。处以限期一周内整改到位，一周后复查。
黄土店葆生堂药店
单纯的风湿四项、免疫球蛋白、补体价格为200多元，加上抗核抗体谱600左右，具体各医院价格不同，但相差不是很大。详细的可以到当地的医院进行咨询。不同的地区不同的等级的医院检查费用可能存在一定的差别 治疗费用要和当地医。
在5月14日的稽查中发现进销存系统部分不准确，医保刷卡累计刷卡。处以限期一周内整改到位，一周后复查。
港二口仙鹤大药房
在5月15日的稽查中发现门诊刷卡按所建手工台账的累计数刷卡、未使用进销存软件。处以限期一周内整改到位，一周后复查。
港二口唐家玲诊所
在5月15日的稽查中发现平时拿药登手工账，按累计数刷卡，现场库存准确。处以限期一周内整改到位，一周后复查。
吴家坝卫生室
在5月15日的稽查中发现平时拿药登手工账，按累计数刷卡，未使用进销存软件。处以限期一周内整改到位，一周后复查。
回病情分析: 您好,“风湿”是一个比较笼统的概念,通常指风湿免疫系统,包括了风湿热、风湿性心脏病、风湿性关节炎、类风湿、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、痛风等多种疾病。 意见建议: 所以一般需要检查多种。
5月10日稽查尚未通报的问题，经研究核实，补充通报及处理决定如下
（1）双桥坪卫生院大桥分院11人不在床，违反协议第三十二条，处以均次费用二倍扣款，计25300元。
（2）大龙站卫生院4人不在床，违反协议第三十二条，处以均次费用二倍扣款，计9200元。
二、5月16日至5月22日稽查问题通报及处理决定
本次稽查的单位7家
稽查发现的问题及处理决定
十美堂卫生院
5月16日查房，4人不在床，违反协议第三十二条，处以均次费用二倍扣款，计9200元。
牛鼻滩卫生院
5月16日查房，6人不在床，违反协议第三十二条，处以均次费用二倍扣款，计13800元。
牛鼻滩卫生院分院
5月16日查房，10人住院，10人不在床，违反协议第三十二条，处以均次费用二倍扣款，计23000元；出现多例模块化病历，检验报告单作假。鉴于以上严重违规违约，处以从6月1日起终止协议，并约谈负责人。
黑山嘴卫生院
5月16日查房，4人不在床，违反协议第三十二条，处以均次费用二倍扣款，计9200元。
玉霞街道社区卫生服务中心
5月17日查房①参保患者金*伟不在床。违反协议第三十二条，处以均次费用二倍扣款，计2440元；
②审核住院病历模块化，5月17日稽查时金*伟、罗*全、屠*容等的出院记录及病程记录已经书写至5月18日或19日。
违反协议第八条，取消平均结算2次，计2400元。以上两项合计扣款4840元，并约谈负责人。
本次稽查情况较好的单位有：鼎城区血吸虫病专科医院、黄珠洲卫生院。
