小李是东北人，身高1米90，校篮球队的主力，每次我看他都要仰视。
第一次见面时，他在上大学，来看门诊时非常内向腼腆，和高大威猛的外形形成了巨大的反差。
小李的问题是上颌后缩，下颌前突。北方话叫做“鞋拔子脸”。在中学时，同学们好开玩笑，叫他“拔哥”，而上大学以后，正在流行动画片《熊出没》，因为长相的问题，同学们叫他“强哥”。
多年来，李同学一直为面形所困扰，直到来北京上学，他才知道这个问题是可以治疗的。
上颌后缩，下颌前突也叫做骨性反颌，或骨性III类错颌畸形。
正常人的上颌牙齿覆盖下颌。下颌牙覆盖上颌属于发育异常，叫做反颌。
下颌前突畸形的矫正是牙颌面畸形矫正历史最久的。目前最常采用的是口内入路的下颌升支垂直或斜形截骨术、升支矢状劈开截骨术。
单纯牙齿反颌和骨性III类错颌畸形是两种疾病。前者仅仅是牙齿排列异常，后者是颌骨发育的问题。
骨性III类错颌畸形最常见的是上颌发育不足，下颌生长过度，但有少数患者只有上颌发育不足，或只有下颌发育过度。
骨性III类错颌畸形对面形的影响极大。即使畸形程度很轻，面形变化也会非常明显。
病因和发病率
骨性III类错颌畸形有较强的遗传性。在欧洲，这种疾病在Habsburg家族中流行，因而被称为Habsburg jaw。查理五世是这个家族的典型代表。
日本、韩国和中国的统计表明，亚洲人骨性III类错颌畸形的发病率高于其他地区（>4%）。
Samman等分析了在香港正颌外科门诊就诊的牙颌面畸形患者，其中47%是骨性III类错颌畸形。
造成这种畸形的病因复杂，遗传只是其中之一。腭裂患者修复后，轻微凸嘴和严重对比，常继发上颌发育不足。部分患者病因不明，既无遗传倾向，也没有明确的环境因素。
对功能的影响
患者的下颌形态大于上颌，前牙反颌，仅有部分后牙可以咬合。这将引起一系列功能问题。
2.上下颌形态差异过大会导致放松状态下唇不能闭合。上颌后缩，上唇张力不足。下唇过度前突，常常需要努力收缩颏部肌肉，才能闭合嘴唇。
3.发音不清晰，双唇音，唇齿音尤其明显。
4.上颌发育不足常引起鼻腔狭窄。
6.III类骨性错颌畸形患者出现颞下颌关节紊乱（TMD）的风险高于正常人群。
对面形的影响
侧貌：
•颏颈距离长，颏颈角锐，下颌下缘明显
•颏部突出，颏唇沟不明显
•下唇前突
•面中部扁平或凹陷
手术可采纳口腔内下牙龈切口法，亦可采纳平行颏下缘皮肤切口法；在下牙龈处做切口时，应将下唇及黏骨膜一并向下后方翻起进行脱套手术，以显露突颏，这种进路虽可免除外观瘢痕，但难度稍大，且易损伤颏神经。在颏下缘皮肤处。
•上唇松弛、过短、张力低，唇红显露不足
•鼻唇角锐（正常90-120°）
正面
•颊部凹陷
•面中部1/3扁平，过长
•下眼睑支撑不足，巩膜显露过多
•鼻翼窄，鼻旁区凹陷
•上唇扁平，过短，唇红显露不足
•自然状态，上颌露齿正常或不足
•下颌明显前突
•颏唇沟过浅
对牙列的影响
•下颌前牙唇侧附着龈宽度不足
•下颌切牙常过度直立或舌侧倾斜
•有时下颌切牙表现为向外散开，牙间间隙明显，伴发前牙开颌，唇不能闭合。
•常见磨牙和尖牙III类关系，前牙开颌，反颌，或后牙反颌
•可见上颌牙弓狭窄
•常见上颌牙齿拥挤，上颌切牙向前散开。
治疗：
世界上第一例正颌外科手术的目的就是缩短前突的下颌骨。
正畸正颌联合治疗是矫正III类骨性错颌畸形的最有效的方式。
研究证明，在青春期前，如果反颌程度在2到4mm，最终必须手术才能实现理想的面形和牙齿关系。
部分正畸医生会尝试做“掩饰性”正畸。这种治疗的目的是平衡咬合关系，尽量对齐牙齿。
通常的方法是下颌拔牙，内收下前牙，外展上前牙，以协调上下颌牙齿的关系。
然而，该方法加重了III类骨性畸形原有的牙齿代偿，甚至超过了颌骨承受的范围。治疗后复发率高，需要长期佩戴保持器，并且会对牙周组织造成伤害。
“掩饰性”正畸对面形的改善有限。在下前牙内收后，原本的颏部突出更加明显。面中部发育不足导致的鼻旁区凹陷得不到改善。整体面形和治疗前基本相同。
“掩饰性”正畸也不能改善颌骨畸形造成的呼吸道狭窄。
个别正畸医生在治疗前并未和患者沟通这种方法的局限性。患者往往经历数年正畸治疗后，无法得到满意的效果。这种患者在正颌门诊非常常见。
治疗时机
1. 牙齿矫正。只有牙齿向前突出的突嘴，仅用牙齿矫正法便可获得良好效果.但韩国绝大多数求美者的是牙齿和牙床一起突出，这时需要做手术解决。手术方案将根据脸型和突出程度决定.采用手术，还同时具有缩短治疗时间的效果。
Alexander等的研究表明，骨性III类错颌畸形患者的下颌生长速度常常是上颌的1.5倍到两倍。如果在发育期完成前手术，颌骨生长会导致症状复发。因此，应在骨骼成熟后再考虑实施治疗。
注：口腔术语为“错牙合畸形”，暂用“颌”字代替。
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