前言：这是医患间就“肛瘘”话题的深度对话，医，王晏美主任，患，一位来自美国的留学博士马。对话围绕认识肛瘘、肛瘘治疗、手术难点、手术复发、肛瘘预防和肛瘘择医六方面内容展开，本期内容：手术难点。
马博士：王主任，通过前面介绍我了解到很多了，关于治疗，有一种说法，说肛瘘手术是国际难题，我不怀疑这点，是所有的肛瘘都这样吗？
王主任：当然不是，前面我介绍过，肛瘘有很多种，低位的，高位的，简单的，复杂的....说是难题主要指那些多瘘管的，瘘管位置比较深的肛瘘，位置低，单一瘘管手术并不难，甚至可以说非常简单，简单到分分秒秒就可以结束手术。
马博士：分分秒秒？？？这是您的速度。对于您说的简单的，低位的肛瘘，不管谁来做，都不难吗？
王主任：一般来讲是这样，当然是指专科医生，不包括全能型的外科医生。这里边也是需要专科技能的，全能型外科医生啥都干，啥都不精。肛肠专业里边这样的医生不少。我们在临床发现一些本来非常简单的肛瘘，但手术后没有好，原因就是手术医生不够专业。
肛瘘的治疗目标是尽可能减少括约肌损伤，消除肛瘘内口和任何相通的上皮化瘘管。1、外治：用消肿止痛洗剂坐浴，外涂金黄膏。2、使用消炎药，急性发作期可以使用消炎药，但一般不要超过一周。手术的方式治疗原则是将瘘管全部切。
马博士：简单肛瘘没有做好，除了医生的专业度不高因素外，有没有这样可能，这个肛瘘看似简单，实则并不简单。
王主任：完全有可能。真正简单的肛瘘是那些标准的肛瘘，内外口形成，瘘管畅通，但临床上不都是这样的标准瘘，有可能只有外口或只有内口，或虽然有外口，但瘘管闭合，或干脆内外口都没有，只有硬结或一段条索，肛瘘擦什么药膏最有效，我们姑且称之为不典型瘘，这样的瘘手术难度就会升级。从这个意义讲，肛瘘手术并非越早越好，而是要掌握一个好时机。
马博士：对于这样的“不典型瘘”手术要注意什么，才能提高成功率？
王主任：对于低位的标准瘘直接切开就可以，对不典型瘘就不能简单这样做，在不影响肛门功能的前提下，需要做瘘管剔除术或切开和剔除配合使用。这样的肛瘘最忌讳挂线，因为挂线的前提是需要将线准确送入瘘管内和内口中，一旦偏离，手术就失败了。对于不典型瘘，线偏离瘘管比准确进入瘘管内更容易。
马博士：我是否可以这样理解，简单肛瘘也可能难，但是人为的，也是可以克服的。那么，哪些肛瘘才真正难，为什么？
王主任：难的含义包括，手术需要较长时间，术后可能会复发，肛门括约肌造成较大损伤，肛门严重变形，功能下降。换句话说，肿瘤手术难在复发，肛瘘手术难在创伤。所以，穿越肛门括约肌越多越深的肛瘘手术就越难。这些肛瘘包括，肌间瘘、穿括约肌瘘、括约肌外瘘、括约肌上瘘。按照国内的肛瘘分类，就是高位肛瘘，复杂肛瘘，如果又是高位又是复杂，那就更难。
马博士：王主任，我不明白，为什么肛瘘手术会牵涉到肛门括约肌？肛瘘手术为什么要切肛门？
王主任：肛门括约肌有内括约肌、外括约肌和肛提肌，外括约肌从浅到深又分为皮下部分、浅部和深部，肛提肌又分为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。这些肌肉就像一根根绳子捆在肛瘘周围，手术的目的就是要解（切/割）开这些绳子将肛瘘救出来。所以，手术创伤大小取决于捆在瘘管周围的肌肉多少。当然，这些肌肉就是肛门的组成部分，解开绳子就是切开（部分）肛门。
马博士：这就是您说的难点吗？我有两个疑问，第一个：肛瘘手术就非得这样吗？有没有不伤括约肌而治愈肛瘘的方法？
马博士：我明白了，第二个疑问，括约肌切开的后果是什么？会不会造成肛门失禁？
王主任：这是个非常难回答的问题，如果说没有后果，那肛瘘手术就不存在难了，如果说有后果，可能很多患者就不敢手术了。其实肛瘘这个病你就是不手术也会有后果，反复感染的瘘管依然会损伤括约肌，有些患者就出现了肛门狭窄或直肠狭窄的后果。更有甚者，就癌变了。现在的问题是如何理性看待手术后果。
肛门有个核心结构叫“肛直环”，这个肛直环不是一独立结构，是括约肌的集合体，主要由内括约肌、外括约肌的浅部深和耻骨直肠肌组成的，理论上讲，这个肛直环只要不是被全部切断，肛门就不会出现严重的失禁。临床上只有括约肌外和括约肌上瘘才有可能会全部伤及肛直环，但这两种瘘在临床所占比例不超过10％，所以，从理论上讲，绝大部分肛瘘手术虽然会伤及括约肌，但对肛门功能影响不大。
肛门失禁分气失禁、液失禁和便失禁，数十年的临床观察，一部分肛瘘术后会出现短暂气液失禁，但可康复，少部分出现短期稀便失禁，也可以康复，尚未发现完全性便失禁。
尽管如此，我们在临床上也发现很多肛瘘术后肛门变形严重，这是术式和经验缺陷造成。
马博士：王主任这样讲是在给广大的瘘友吃宽心丸，你自己可以做到这样，不代表就是目前的整体水平，据我所知，各地水平参差不齐，术后的问题还是满严重的，给我们介绍一下您是如何变难为易的。
一、疗效优先。手术的目的是治愈疾病，如果忽视这个主题去谈保肛，谈微创是最大的误区。如果术后复发了，再做二次、三次，创伤就会成被增加，所以减少创伤的措施之一就是避免复发。
1、药物治疗 肛瘘有间歇期和发作期，间歇期无明显症状，此时可不用药，发作期出现流脓、红肿、疼痛等症状，如果不能立即手术，可采取药物治疗暂时缓解症状。2、外治：肛门局部用中药药液坐浴、熏洗，或高锰酸钾洗液温水坐浴，。
二、不全敞开。这不是颠覆肛瘘的黄金治则，而是针对一些特定类型，采取主灶敞开，支管旷置。针对既往旷置术失败的情况，创新性提出等压引流的旷置法则，为肛瘘微创术式开创新路。不全敞开就减轻了手术的创伤。
三、注重细节。针对不同的肛瘘具体施策，灵活运用各种术式，包括切开术，挂线术和旷置 术等。最大限度降低术后创伤。
四、择机施术。肛瘘手术并非越早越好，好时机是减轻创伤的关键。比如大的脓肿阶段就一定不能做根治术，即使是到了瘘管期，有内外口，瘘管畅通标准型肛瘘才是最好的手术时机。当然并不是非典型瘘管就一定不能手术，这需要经验和运气。
1、瘘管切开术 是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘，因瘘管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。2、挂线疗法 是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药。
马博士：我知道王主任是各种疑难肛瘘的终结者，我能说，在您这，肛瘘手术已经不再难了吗？
肛瘘的最佳治疗方法是选择手术，肛瘘属于一种慢性感染性疾病，多继发于肛周脓肿。有一些肠道的慢性炎症性疾病，比如克隆氏病也容易导致肛门口多发的瘘管形成。另外就是手术，尤其是肛周脓肿的手术以后，局部遗留的瘘管形成，病人。
马博士：我知道王主任的手术复发率很低，但临床上的确有不少患者多次手术就是不好，这是什么原因？
请看“肛瘘深度对话”下期：手术复发
