导读
腹水是肝硬化最常见的并发症之一，50%-60%的肝硬化患者会在确诊后10年内出现腹水。首次出现腹水后，10%的患者会发展为难治性腹水。难治性腹水与65%的2年死亡率、较差的生活质量以及自发性细菌性腹膜炎（SBP）和肝肾综合征（HRS）的风险增加相关。因此，任何难治性腹水患者均应考虑进行肝移植（LT）。但由于LT等待周期太长，必须考虑其他的治疗方案，癌性腹水怎么治疗，治疗重点是改善患者的生活质量和营养状况。，
难治性腹水的定义
腹水经治疗后不能消退或药物治疗不能预防腹水早期复发，即被称为难治性腹水。难治性腹水包括以下2种不同的情况：
➤利尿剂难治性腹水：患者不能接受利尿剂治疗，因为利尿剂导致的并发症妨碍了有效剂量的使用。
1、基础的治疗是利尿2、一般情况下，腹水过多的话医生会建议抽腹水 1. 基础的治疗是利尿，升白蛋白2. 一般情况下，腹水过多的话医生会建议抽腹水，但是腹水会抽越多，抽腹水只能说是暂时缓解痛苦，还是建议中医中药淋滞。
腹水的病理生理学机制
腹水是门脉高压和肝功能不全共同作用的结果。腹水一般在门脉压力梯度超过10 mmHg时发生。肝硬化时，门脉压力首先升高，因为肝血管床水平对门脉血流的阻力增加。阻力增加是由于肝脏结构改变，以及血管扩张减少和血管收缩增加，导致肝内血管张力增加。
继发性门体侧支形成，内脏血管扩张导致血流量增加。血管扩张导致全身血管阻力降低，有效动脉血容量不足。心输出量的增加、交感神经系统、抗利尿系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活旨在纠正有效血容量不足，但可导致肾血管收缩和水钠潴留。
肝功能不全引起的低白蛋白血症是胶体渗透压降低、导致液体渗漏至间质区的原因。
晚期肝硬化是一种炎症状态，促炎细胞因子水平较高，可增加动脉一氧化氮的生成，加剧内脏血管扩张，继而导致有效动脉充盈不足。有效容积减少易发展为难治性腹水。肠道微生态失调和肠道通透性增加后的细菌移位是常见的，并有助于促炎细胞因子的释放。
难治性腹水的管理和治疗
患有难治性腹水的患者通常会停用利尿剂。欧洲指南建议，在利尿剂治疗期间，如果每天尿钠低于30 mmol，则建议停止使用利尿剂。
大容量穿刺抽液术与白蛋白输注
肾功能衰竭导致腹水，主要是由于肾脏排水排钠功能降低，需要透析治疗，若患者腹水明显，需要进行腹腔穿刺引流术。腹腔感染导致的感染性腹水，如胃、十二指肠穿孔所致需要进行穿孔修补术，急性胰腺炎导致需要禁食禁水、应用大黄水灌。
大容量穿刺抽液术加白蛋白输注（LVP+A）是张力性腹水的标准和一线治疗方法。此种方法可迅速缓解腹胀、减轻疼痛和不适，可在门诊进行。然而，腹水复发是常态，因为这只是一种局部治疗，对参与腹水形成的任何机制均无有益作用。
经颈静脉肝内门体分流术
TIPS是肝脏内连接门静脉主支与肝大静脉的侧-侧门腔静脉分流术。它通过降低门静脉压力、暂时增加有效动脉血容量，同时减压门静脉系统和肝脏微循环的压力，减少淋巴液的形成，从而减少腹水形成。TIPS植入后血浆肾素活性、血浆醛固酮和去甲肾上腺素浓度降低，可改善肾灌注。
自动低流量腹水泵
自动低流量腹水泵（alfapump系统）由皮下植入式可充电装置组成，它将腹水从腹膜腔转移到膀胱，可经此每天缓慢而持续地排出腹水。每天要清除的腹水量可以调整。但自动低流量腹水泵与激活血管收缩系统导致的肾功能损害有关。
肝移植
其他治疗选择
白蛋白输注：白蛋白可以作为血浆扩张剂发挥作用，也可以作为一种有效的清除剂、抗炎和抗氧化分子来保持体内平衡。
腹腔积水的治疗,首先要针对原发病治疗,去除产生腹水的原因.其次,一般情况下,对发生腹水的患者,应采取以下措施：1,可先嘱咐其卧床安静休息,若呼吸困难时,可采取斜坡卧位.2,饮食暂时给予高蛋白饮食,并且限度钠盐的摄入,同时也。
血管加压药：血管收缩剂在降低穿刺术后循环功能障碍（PPCD）发病率方面已有研究，但数据存在争议。
加压素受体拮抗剂：Vaptans是一种选择性口服加压素v2受体拮抗剂，用于治疗等容量性或低容量性低钠血症。
小结
重度难治性腹水具有预后不良的特点，必须首先考虑进行LT，如果存在禁忌症或者LT的等待时间超过6个月，则应考虑对符合条件的患者进行TIPS。当TIPS不可行时，可考虑使用alfapump或LVP+A对风险获益平衡和生活质量的影响。不论选择何种治疗方案，仔细筛选患者对于避免进一步的代偿失调和每种疗法的并发症至关重要。
