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病史简介
39岁，女性，既往体健，因咳嗽胸闷2月入院。
患者2月余前出现咳嗽，较轻，无痰，伴胸闷，进行性加重，无发热、胸痛、咯血。
如果结果为阳性即可确诊，确诊后立即到指定医院进行隔离治疗，结果为阴性应按要求集中隔离或居家隔离，直至潜伏期后再次排查为阴性，才可恢复正常活动。另外，新型冠状病毒感染者的疑似症状，还包括乏力、干咳以及鼻塞、打喷嚏、流。
半月前曾在外院住院，入院查血常规：WBC 9.2×109/L，N 61.1%，CRP 6.7mg/L。诊断为社区获得性肺炎，予头孢呋新输液治疗2周后胸闷咳嗽略好转，复查CT前后对比发现无明显吸收（图1），遂收入我院进一步诊治。
图1 外院治疗前（A~D）与治疗后（E~H）的CT对比
能否诊断CAP？
社区获得性肺炎（CAP）的临床诊断标准可参见表1[1]。
表1 CAP的临床诊断标准
本患者是社区起病+临床表现（咳嗽）+影像学有浸润影，主要的3条已经符合，貌似可以临床诊断为CAP，但仍需除外肺结核、肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿等，才可建立临床诊断。
本患者病情比较特殊，CAP的临床表现不太典型，是缓慢起病，以胸闷为主，咳嗽较轻，没有发热，外周血炎症指标正常，似乎更像非感染性疾病。
在初始经验性抗感染治疗失败的情况下，更应该注重鉴别诊断，完善相关检查。
初始治疗失败原因分析
CAP初始经验性抗感染治疗失败，需要考虑[2]：
（1) 诊断问题，会不会是类似于肺炎的疾病，如肺动脉栓塞等；
（2) 打错病原菌，如结核、真菌等；
（3) 病原菌推测正确，但用药错了，如MRSA用的是甲氧西林；
（4) 有没有机械性的原因，如肿瘤引起的肺不张或肺隔离；
（5) 转移性脓肿没有引流，如脓胸、脑脓肿、心内膜炎、脾脓肿、骨髓炎；
（6) 药物热？
进一步诊治方案？
入院后讨论进一步诊治方案：
方案1：加强抗感染，可予头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦联合莫西沙星联合抗感染，覆盖典型与不典型病原，治疗后复查胸部CT考核疗效；
方案2：先加强抗感染，治疗方案同上，气管镜检查，力求CAP的病原学诊断，可考虑肺泡灌洗液（BALF）的mNGS检测；
方案3：遵循先无创检查后有创检查的原则，仔细分析病情、完善相关检查并仔细阅片，查找蛛丝马迹，气管镜检查暂缓，抗生素暂不急于升级。
经与患者沟通，同意选择第3个方案，先完善各项检查，查找基础病因。
查肝肾功能正常，血常规正常，CRP 8.5mg/L，尿常规正常，HIV（-），BNP正常，UCG正常。
影像学分析
影像学也比较特殊。
CT表现为双侧、外周、基底、胸膜下分布为主，表现为磨玻璃影（GGO）与网状影，伴牵拉性支扩，近胸膜出渗出有所消散（图2）。
图2 GGO伴网状影以两肺下叶基底分布为主，胸膜下有消散（蓝箭头），伴牵拉性支扩（红箭头）。
以上影像学特征要重点考虑间质性肺炎（IP），其中以特发性肺纤维化（IPF）最为常见，三个征兆说明已有肺炎，其对应的影像与组织病理学类型为普通型间质性肺炎（UIP）。，
UIP特征性的HRCT表现为网格影（reticulation）和蜂窝影（honeycombing），伴或不伴牵拉性支扩（traction bronchiectasis），其中蜂窝影是确定UIP型的重要依据[3]，而本患者蜂窝影不明显，所以UIP不符合。
非特异性间质性肺炎（NSIP）是间质性肺炎的第二大原因，其主要特征如下[4]：
NSIP的典型HRCT表现：
胸膜下，基底为主
GGO，不规则网状影，牵拉性支扩
无或极少蜂窝肺
新冠肺炎确诊流程——健康码变黄或者变红码——核酸检测——出现成阳性——隔离——继续核酸——确诊住院治疗
胸膜下消散（20%~50%）
NSIP的主要伴随疾病：
（2) 药物毒性
本患者影像学比较符合NISP，而患者既往体健，无用药史，追问患者平时也不服用保健品，药物毒性无依据。
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查阅2021年CHEST的HP诊断评估指南[5]：
第10条：怀疑HP的患者，建议通过HRCT表现以支持诊断，但单独CT表现不能用于确诊HP。
标志：HP的HRCT表现包括：GGO伴弥漫性小叶中央性结节，吸气相马赛克灌注与空气陷闭，与三密度征（three-density sign)。
所以目前HP的影像学依据不足。
那么重点排查CTD，于是安排免疫系列检查、ANCA等检查。
结果很让人失望，免疫系列除了抗核抗体（ANA） 1：100，其它（-）（表2），而ANCA（-）。
表2 免疫系列检查结果
山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村
正在一筹莫展之时，查房偶然发现手指有异常（图3），患者指腹皮肤脱屑伴裂纹，感觉是农民或建筑工人的手。询问患者职业，诉是长年居家办公，非常轻松，问是否家务过于操劳？答基本不做家务。
图3 患者手指脱屑伴有裂纹
再追问患者，近2年洗澡洗东西后手指有发紫现象，这是雷诺现象（Raynaud phenomenon）！
难道是皮肌炎？但为什么免疫系列与肌酶谱，包括肌酸激酶（CK）、谷丙转氨酶（ALT）及乳酸脱氢酶（LDH）等又是正常的呢？
遂予肌炎自身抗体26项检查，结果其中有两项异常：抗PL-12抗体与抗Ro-52阳性。
同时查双大腿MRI基本正常。
难道是抗合成酶综合征？
PM/DM与抗合成酶综合征
新冠肺炎有发热、呼吸不畅、腹泻、头痛、结膜炎、恶心等症状。 1、发热。由于新冠病毒引起了肺部炎症， 导致大量炎症因子和细胞因子对体温中枢造成刺激，从而引起发热症状。2、呼吸不畅。由于明显的肺部炎症病变和肺泡功能减退，。
多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一类免疫介导的炎症性肌病，为特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myopathy，IIM)的主要分型。
临床主要表现为近端肌无力，DM还会有特征性皮疹，因系统性病变常累积肺部，20％～80％的PM/DM病例出现间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD），某些PM/DM亚型出现ILD的概率更高，甚至是先于肌炎的发生。
肌炎特异性抗体（myositis specific autoantibody，MSA)是IIM特异性的自身抗体，根据MSA将PM/DM划分亚型。
抗合成酶抗体是最常见的MSA， 也是抗合成酶综合征（antisynthetase syndrome，ASS）的标记抗体，其中最常见的是抗Jo-1抗体 (PM/DM发生率为15％～30％)，其次是抗PL-7抗体、 抗PL-12抗体、抗EJ抗体和抗OJ抗体。
ASS是一类以ILD、技工手、雷诺现象、多关节炎和发热为表现的综合征。若患者存在2种及以上的上述表现且抗合成酶抗体阳性即可诊断为ASS[7]。
本患者有ILD、技工手与雷诺现象3种临床表现，并且抗PL-12抗体（+），所以可诊断为ASS。
查阅2020年日本CTD-ILD指南[8]：ASS发病女性多于男性，可儿童或成人发病，对激素治疗效果较好。
ASS相关间质性肺疾病（ASS-ILD）典型表现为慢性ILD，部分患者可为急性/亚急性表现。ASS-ILD预后总体好于IPF与其它PM/DM相关ILD。
应结合患者年龄、临床症状体征、ILD类型、呼吸症状与严重性决定ASS-ILD的治疗方案。起始可予激素+免疫抑制剂（如环磷酰胺等）治疗。
此肺炎非彼肺炎
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia）是社区获得的、由感染引起的肺部炎症；而间质性肺炎，包括非特异性间质性肺炎是自身免疫性疾病、药物毒性或其它不明的原因导致的肺部炎症，两者的病理生理、治疗与预后完全不同，前者需要抗生素治疗，而后果为非感染性，抗生素治疗无效，所以临床诊断CAP时仍需进一步排查包括间质性肺炎在内的非感染性疾病。
后续
诊断明确后停用抗生素，予甲强龙80mg/天治疗3天并减量到60mg/天，患者要求到外院风湿免疫科进一步诊治，遂予出院。
出院诊断：抗合成酶综合征、非特异性间质性肺炎（ASS-NSIP）。
总结
影像学肺渗出、肺浸润未必是感染性疾病，CAP诊断标准需要排除其它非感染性的肺渗出，包括肺水肿、间质性肺炎与肿瘤等；
结缔组织病是一种全身性疾病，可导致包括肺在内的多脏器功能受损，结缔组织病累及肺临床不少见，应予重视；
病史、查体是重要的诊断线索，不可轻视临床基本功；
要学会问题导向的学习方式，发现疑点，查找资料解决问题，不断积累经验。
1. 中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版). 中华结核和呼吸杂志 2016;39:253–79. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.
2. Southwick FS. Infectious diseases: a clinical short course.，Third edition. New York: McGraw-Hill Education/Medical; 2014.
3. 中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组. 特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2016;39:427–32.
4. Elicker BM，Webb WR. Fundamentals of high-resolution lung CT: common findings，common patterns，common diseases，and differential diagnosis. Philadelphia: Wolters Kluwer Health，Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
5. Fernández Pérez ER，Travis WD，Lynch DA，Brown KK，Johannson KA，Selman M，et al. Diagnosis and Evaluation of Hypersensitivity Pneumonitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021;160:e97–156. doi: 10.1016/j.chest.2021.03.066.
6. 中华医学会风湿病学分会. 多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南. 中华风湿病学杂志 2010;14:828–31.
8. Kondoh Y，Makino S，Ogura T，Suda T，Tomioka H，Amano H，et al. 2020 guide for the diagnosis and treatment of interstitial lung disease associated with connective tissue disease. Respir Investig 2021;59:709–40. doi: 10.1016/j.resinv.2021.04.011.
