看到患者咯血，医生心里一定会咯噔一下，是不是大咯血？会不会马上危及生命？故临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。
辨别嗓子出血和肺出血，咯血是临床常见症状之一，程度可从痰中带血丝到无痰情况下的大量咯血。引起咯血的疾病虽然以呼吸系统疾病最为多见，但是循环系统疾病、血液系统疾病、先天遗传性疾病及中毒等，均可导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，或黏膜下血管壁溃破，从而引起咯血。
出血来源分析
此外，咯血还需与呕血（上消化道出血） 相鉴别。
还有就是咽部发炎了，也就是我们经常说的喉咙发炎了，通常这种情况的话咳嗽的时候也是会带有血的，通常一般的咽部发炎的话是不会有咳血问题的，但如果是化脓性扁桃体炎的话，那么就会在咳嗽里带有血丝了，而且如果你平时是。
临床特点
1.年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟者，要警惕肺癌。
2.咯血量：每日咯血量
” 咳血的病变性质属热证，有外感和内伤之分，外感者多实，内伤者多虚。虚热实热皆可使肺络损伤，血液外溢而咳血。 1）常见症状如下： 1.风热伤肺--痰中带血，或痰血夹杂，兼有咳嗽，痰黄，咽痛，口渴，身热，或微。
小量＜100 ml，中量：100～150 ml，大量：500 ml以上（或一次300～500 ml）。
大量咯血见于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。
3.咯血的颜色和性状
➤ 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红。
➤ 铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病。
➤ 砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎。
➤ 二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色。
➤ 左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰。
➤ 肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。
咯血的问诊
一、咳嗽出血的原因咳嗽出血主要是指咽喉引下的呼吸道出血，经口腔咳出，常见的引起咳嗽出血的原因有慢性支气管炎，非结核性支气管扩张，结核性支气管扩张等，像一些支气管的扩张也是比较容易出现出血。由此可见，咳嗽出血的原因。
既往史：诱因、心肺疾患、血液病，结核病接触史，生活习惯及居住地。肺吸虫病、钩端螺旋体病、流行性出血热等有地区性。生食石蟹史应注意肺吸虫。肺结核家族史应注意肺吸虫。
青壮年咯血：支扩、肺结核、风心病二尖瓣狭窄。中年咯血丝痰或少量咯血：“慢支”、支气管肺癌。进行性消瘦者：活动性肺结核与支气管癌，而支扩、肺囊肿与肺吸虫病者虽反复咯血而全身可。
且限于偶然一两次，不必紧张，只要不是经常性咳血，没关系，该去做啥做啥。这种出血大多是口、鼻、咽喉部小病灶出血，或秋冬季节气候干燥引起，没什么临床意义。
咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张。
咯血的伴随症状
➤ 伴发热：肺炎、肺结核、支气管扩张、肺脓肿、流行性出血热、肺梗死等。
➤ 伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肿瘤等。
➤ 伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等。
➤ 伴脓痰：肺脓肿、支气管扩张、空洞性肺结核并发感染、化脓性肺炎等。
➤ 伴皮肤粘膜出血：见于血液系统疾病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病等。
➤ 伴黄疸：大叶性肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、中毒性肺炎、肺梗死等。
➤ 伴口腔及外生殖器粘膜溃疡：结缔组织疾病等。
➤ 伴杵状指/趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌
查找病因
1. 优先考虑的病因
（1）支气管扩张症
支气管扩张症可由既往发生的细菌或病毒感染，囊性纤维化，结核病，免疫缺陷性疾病，慢性气道炎症，α-1 抗胰蛋白酶缺乏症或气道黏液纤毛清除功能受损（如Kartagener 综合征、Young 综合征）所致。其中慢性气道炎症引起伴行支气管树的支气管动脉肥大和扭曲，以及黏膜下和支气管周围血管丛扩张，一旦血管破裂均会引起迅速出血，主要原因是体循环中的支气管动脉循环需承受体循环的高压。需注意的是，虽然支气管扩张症的典型表现为频繁咳嗽和大量咯痰，但是有时临床表现很轻微，尤其是那些所谓“干性”支气管扩张症患者。
（2）结核病
（3）支气管肺癌
支气管肺癌是咯血的常见病因之一，但出血量差异很大；7% ~10% 的患者起病时就存在咯血，约20% 的患者在病程中期出现咯血，仅3%的患者晚期出现大咯血。出现大咯血者通常为肺中央型较大肿瘤患者，以鳞状细胞癌多见，其中80%的患者在大咯血前数周即可出现少量的前驱性咯血。
（4）肺部感染
无论是何种形式的肺部感染、肺组织坏死或慢性炎症，均可引起炎症侵及的肿胀支气管动脉破裂。肺脓肿常引起大咯血；细菌性肺炎偶尔也会导致大咯血，特别是合并血小板减少症或凝血功能障碍者；在某些特定地区，寄生虫感染是常见咯血病因，如在东南亚地区的肺吸虫病；严重的钩端螺旋体病可能并发大量肺泡出血和咯血。单独的支气管炎是否足以导致大咯血尚存在争议，目前多数医生认为，在仅有支气管炎的情况下如发生大咯血，必定存在凝血系统疾病或其他促进因素。
2. 病因系统回顾
在分析咯血患者出血来源和常见病因后，如未能明确诊断方向，应根据病史和初步体格检查结果进行系统回顾分析，继续寻找病因诊断方向。
（1）怀疑循环系统疾病时可能的病因
引起咯血的常见循环系统疾病有肺动静脉瘘、二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺栓塞等。
病因：支气管疾病---支扩、原发性支气管肺癌等 肺部疾病---肺结核（咯血主要原因）、肺炎、肺脓肿等 心血管疾病 较常见的是二尖瓣狭窄导致的肺淤血 其次是左心功能不全所致的肺水肿 先天性心脏病因肺动脉高压也可引起咯。
上述疾病引起咯血的主要病理生理机制为：① 无论是单个还是多个病变的肺动静脉畸形，也无论病因是否为遗传性出血性毛细血管扩张症，均可出现咯血。② 二尖瓣狭窄时肺静脉阻力增加，肺毛细血管血液逆流进入支气管静脉，由此可能导致黏膜下支气管静脉曲张破裂出血；肺血流量增加（锻炼、妊娠）或血容量增加（妊娠）时容易出现上述情况。③ 肺栓塞时小范围的外周性肺梗死通常只引起少量咯血，但在抗凝治疗或使用溶栓药物后，少量咯血可能转为大咯血。④ 右心导管术可引起医源性肺动脉穿孔而致突发大咯血，尤其是合并肺动脉高压，或心导管尖端被置于肺循环过远端，特别是维持时间相对较长时。⑤ 来源于右心的感染性心内膜炎的感染性肺栓子偶可引起大咯血。⑥ 先天性心脏病或严重的肺动脉高压，可引起严重的咯血。⑦ 主动脉瘤可破裂入纵隔和肺，或瘤体压迫肺脏，出现大咯血。
（2）怀疑肺部真菌感染时可能的病因
此外，侵袭性肺实质真菌感染也可引起大咯血，特别是侵袭血管的曲霉菌病和毛霉菌病。骨髓移植术后并发的肺实质真菌感染，由其引起的大咯血多发生在骨髓中性粒细胞恢复阶段，原因是此阶段肺部局部炎症可能加重。另外，组织胞浆菌病也可导致咯血，原因是钙化的淋巴结侵蚀穿透气道和血管，发生纤维性纵隔炎。
（3）怀疑自身免疫性疾病时可能的病因
自身免疫性肺疾病造成的弥漫性实质性肺疾病，可引起大咯血，常见原因为肺毛细血管炎性改变，主要疾病包括肺出血肾炎综合征、肉芽肿性多血管炎（Wegener 肉芽肿）、系统性红斑狼疮、特发性肺含铁血黄素沉着症及显微镜下多血管炎等，这些疾病有时也可表现为弥漫性肺泡出血。
（4）怀疑肿瘤性疾病时可能的病因
咳嗽咳出血的原因很多，第一个是炎症，比如感冒导致的，还有支气管炎导致的咳嗽，咳嗽剧烈的时候会出现咳少量血丝痰，但是量不太多一般都10-20ml/天。第二个是支气管扩张，支气管扩张病程比较长，会反复出现咯血、咳血的情况。
引起咯血的肿瘤主要有原发性支气管肺癌，支气管内转移癌（最常见的是黑色素瘤或乳腺、结肠、肾癌转移）和支气管类癌。支气管类癌是一种血管相当丰富的肿瘤，目前认为发病与吸烟无关，对于年轻或中年非吸烟且发生反复咯血者，要考虑到支气管类癌。此外，在艾滋病患者中，累及气道和（或）肺实质的卡波西肉瘤是咯血的重要病因之一。
（5）怀疑全身凝血系统异常时可能的病因
其次，还需注意血栓性微血管病，显著的血小板减少及微血管病性溶血性贫血（红细胞破碎）是血栓性微血管病的特征表现，此类疾病主要包括血栓栓塞性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征及HELLP 综合征三大疾病，此外还有一种罕见的出血性疾病———输血后紫癜，是因受血者的特异性血小板同种抗体与献血者的血小板发生反应，破坏受血者血循环中的血小板，主要受累者为妊娠期间已致敏的经产妇。近来肝素相关性血小板减少症也认为是血栓性微血管病。
（6）怀疑中毒性疾病时可能的病因
许多毒物导致的中毒均可累及凝血系统，表现为出血，咯血可能是全身出血的一部分，有时甚至是唯一表现。对于无明确病史的抗凝血药等药物过量、抗凝血杀鼠剂中毒等患者咯血，有时明确诊断非常困难。
另需要引起注意的是，一些特殊情况导致的中毒也会表现为咯血：① 室内溜冰场二氧化氮暴露所致中毒：由于用丙烷制冷的冰面设备故障及通风不畅，造成室内冰场二氧化氮水平升高，使得暴露于高水平二氧化氮中的人员出现咯血。② 肺型氧中毒：此种情况也可出现咯血，表现类似支气管肺炎，最初为类似上呼吸道感染引起的气管刺激症状，如胸骨后不适（刺激或烧灼感）伴轻度干咳，并缓慢加重；然后出现胸骨后疼痛，且疼痛逐渐沿支气管树向整个胸部蔓延，吸气时为甚；疼痛逐渐加剧，出现不可控制的咳嗽；休息时也伴有呼吸困难。
（7）怀疑胸部创伤时可能的病因
3.少见病因
少见和罕见病因：① 气管内异物。② 血管与气管支气管间瘘管形成：如主动脉和气管（尤其是左支气管）之间形成瘘管，常合并胸主动脉瘤；气管无名动脉瘘是气管造口术罕见的危及患者生命的并发症，最常发生于气管造口插管位置过低时，因为无名动脉于胸骨上段平面横过气管的前外侧面，插管时可能直接损伤无名动脉。③ 胸腔内或气管子宫内膜异位症，特征为反复咯血并与月经周期同步；胸腔内子宫内膜异位症通常累及肺实质，偶可累及气道导致咯血。④ 吸毒：咯血表现为弥漫性肺泡出血。⑤ 应用血管内皮生长因子抑制剂：应用贝伐珠单抗治疗时也可出现咯血，可能与该药抑制血管内皮生长因子所致的组织破坏有关，尤其是空洞型肺癌患者使用更易导致出血。⑥ 支气管Dieulafoy 病，此病系浅表、紧贴支气管黏膜的上皮下支气管动脉破裂出血。⑦ 遗传性自身免疫性疾病：特别是血管型Ehlers-Danlos 综合征。因皮肤过度伸展，易碰伤形成伤口，血管脆而易破裂，出现皮肤青肿，病变累及呼吸系统时可出现咯血。⑧ 内脏异位综合征，主要累及消化系统、呼吸系统及循环系统等多个器官组织，研究发现大多数内脏异位综合征患者存在原发纤毛运动障碍，易导致感染从而出现咯血。
此外还有一种少见的情况是隐源性咯血。即便是经支气管镜等多项检查仔细评估后，仍有5% ~15%的咯血患者原因不明，被归为隐源性咯血或特发性咯血。部分隐源性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡，静脉曲张，早期腺瘤，支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。
[1]蔡柏蔷，李龙芸，主编.协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011.
[2]孟庆义.咯血病因诊断的五部思维[J].临床误诊误治.2017;30(7):1-5.
[3]护士继续教育.护士进修杂志[J].2016.30（12）:1065.
