Q:今年第二版《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》在您的主持下出版了,其中指出基层尤其广大农村地区亟需改善救治现状。能否请您简要介绍一下该指南的关键信息?
傅向华教授:该指南对基层医院起到了非常好的宣传和指导作用,传递了正确的急性心肌梗死救治理念和策略。
1、保守治疗:即药物治疗,包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、肝素抗凝抗栓,他汀类药物调脂治疗,硝酸甘油、速效救心丸、硝酸异山梨酯药物、β受体阻滞剂像倍他乐克,以及ACEI或ARB药物,比如卡托普利、贝那普利、厄贝沙坦。
首先,它是根据我国实际国情,因时因地制宜,借鉴国内外的成功经验,尤其结合中国胸痛中心建设的经验来组织修订、编写的,特别是专门吸收了在我国基层一线工作、参加实际心梗救治的医生代表作为编委,从而使指南特别接地气。
1、监护和一般治疗急性心肌梗死的治疗 (1)休息卧床休息1周,保持环境安静。(2)吸氧鼻管面罩吸氧。(3)监测,对ECG,BP,R监测至少5~7天,必要时监测毛细血管压和静脉压。(4)护理 2、解除疼痛常用药物:①哌替啶肌注或吗。
其次,为了让基层医务人员易于接受,我们采用非常简洁的语言明确提出建议的适用度,也就是“行”或“不行”,“应该”或“不应该”。
第三,该指南总结了近期国内外的成功经验和最新证据,特别是更新了对溶栓的推荐级别。指南还推荐及时就地地去治疗的这些基本时间节点的要求。
第四,指南特别重视急性心梗临床救治当中的几个关键环节。比如早期的肝素治疗非常关键,但在我国误区最大,很多基层医生都不敢用,以为用了肝素就会出血。本次指南专门把肝素的基本药理机制、心梗的病生理机制、溶栓治疗在心梗治疗中的关键地位和作用,强调得特别深刻。
(2)极化液治疗法,氯化钾,insulin,葡萄糖配出,推动心脏摄入和新陈代谢葡萄糖。(3)右旋糖酐40或木薯淀粉代血浆。(4)β阻断剂,钙通道阻滞剂和血管紧张素2变换酶抑制剂,对前壁心肌梗塞伴中枢神经较为亢奋,可避免 梗塞。
Q:在当前急性ST段抬高型心梗患者的救治中,溶栓治疗处于怎样的地位?
傅向华教授:尽管我国在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)方面的整体表现很好,但广大农村尤其边远地区患者在第一时间接受有效的PCI还非常困难,此时溶栓治疗就是很好的治疗策略。现在我们拥有独立知识产权的三代纤溶药物,靶向性的高再通、低出血并发症新药,有“早、快、易、廉、好”的优势。另外,很多病人尤其是青年病人没有血管狭窄,只有内膜的损伤或糜烂,只是红血栓阻塞,溶栓后狭窄不重是可以不放支架的。在当前急性心梗救治中,溶栓的地位大大提高了,如果不能马上做PCI,强调就地及时溶栓。证据表明,发病3小时内的溶栓等同于PCI,2小时以内的溶栓优于PCI。在胸痛中心建设过程中,我们也发现早期溶栓的效果特别好。肝素的再通率是1/4,在病生理层面对微血管有良好的保护作用,这么好的早期救治效果值得大力推。
Q:我国针对急性ST段抬高型心肌梗死的救治体系建设现状如何?
傅向华教授:心肌梗死的救治是个系统工程,我们需要有中国特色的创新救治体系。霍勇教授和葛均波院士牵头组建的胸痛中心总部,提出和引领了这个理念,架构中国特色的胸痛中心建设。但我国胸痛中心的建设有很多困难,比如,不同地区的救治水平存在很大的差别,医疗资源分布不均。我国的胸痛中心借助了国外的先进建设理念,搭建一个院内外相结合、全社会共同参与的一体化救治系统,然后根据不同区域内不同水平的救治能力,建设一个相对高水平、以介入为主要治疗手段或者介入、溶栓都能做的大中心。对于不能做PCI的基层,我们基层版的胸痛中心强调以溶栓为主,在这一方面我们取得常重大的进步。就河北省来说,基层溶栓救治的效果非常好,而且能够把早期溶栓的时间优势和后续的PCI效果优势结合起来。
治疗心肌梗塞,包括限制及缩小梗死面积、溶栓治疗和急诊经皮腔内成形术及外科搭桥手术。治疗心肌梗塞常用药,病情不太稳定的时候可用:硝酸甘油,静脉滴注,但在低血压、低血容量或心动过速时慎用;β受体阻滞剂,宜用于血压高、心率快、胸痛者。
Q:在普及急性ST段抬高型心肌梗死的救治工作中,您认为关键要注意哪些方面?