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有惊无险，患者奇迹生还……
俗话说大难不死，必有后福，笔者今天和大家分享一个几年前的病例，正应了这句话。
病例简介
基本情况：患者男性 56岁。
主诉：突发胸痛1周。
现病史：患者于入院前1周，突发胸痛症状，伴大汗、胸痛、不能平卧，症状持续不缓解，至当地医院就诊，考虑“急性广泛前壁心肌梗死、心力衰竭”，予内科保守治疗，心脏彩超提示“大量心包积液”，予心包穿刺引流治疗，每天引流量超过500mL，为血性心包积液，后患者症状较前好转，但仍有心包积液持续流出，遂至我院就诊，为进一步诊治收入院。
既往史：高血压病史5年，最高血压160/90mmHg，否认糖尿病史。
查体：半卧位，神清，语利，血压100/60mmHg，锁骨中线第5肋间可见一引流管，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音，心音低钝，心律齐，心率80次/分，未闻及杂音，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。
心电图：窦性心律，V1-V6导联rS型，T波倒置，心率80次/分。
心脏彩超：左心房（LA） 40mm，左心室（LV） 60mm，左室射血分数（LVEF） 38%，肺动脉收缩压（PASP） 40mmHg，左室壁节段性运动异常（左室前壁及心尖部心肌变薄，运动减低，心尖部向外膨出，课可见矛盾运动），二、三尖瓣轻度反流，左室收缩功能、舒张减低，心包积液（大量），心包中可见引流管回声。
实验室检查：凝血功能、电解质、肾功能、肝功能、血脂、血糖、心肌酶基本正常，血红蛋白98g/L↓，肌钙蛋白4ng/mL↑（正常值0~0.01ng/mL），脑钠肽（BNP） 1500pg/mL↑（正常值0～100 pg/mL）。
初步诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死
左心室室壁瘤
心肌酶正常值是109-245之间。心肌酶谱是血液中检测到的心肌细胞中的酶。由于心肌细胞的损伤可以导致血浆中心肌酶的含量升高，通过血清学的检查是可以测出的，测出的酶就是心肌酶，心肌酶检查主要是看有无心肌缺血。更多关于心。
心包积液
肺动脉高压
心功能Ⅱ级（Killip分级）
高血压病2级（极高危）
轻度贫血
心肌酶正常指标对照表，患者入院后处于半卧位，每日心包引流量均超过500mL。本次住院拟明确心包积液来源，并待病情稳定择期行冠脉造影，明确冠脉情况。
此后，患者每天的治疗基本是一致的，引流量都在500mL/天。就在治疗处于僵局时，从第5天开始患者的引流量逐渐减少了，400mL、300mL、200mL、100mL，后来居然几乎没有引流液了，当时我们怀疑是不是引流管堵了，尽管每天冲管，但心包积液为血性，也容易堵管，经心脏彩超复查发现确实心包腔的积液量非常少了。
观察了1天后，我们将引流管拔出来，患者经过这么长时间的治疗，目前已经能够平卧休息了，静息血压较前也升高了，血红蛋白也没有继续下降。也许按一般情况来说我们应该准备给患者完善冠脉造影检查了，但这其中似乎有些疑点还没解开……
心肌酶，心肌损伤或者坏死后这些酶有不同程度的增高。其中CK-MB，LDH1特异性最高，目前心肌酶谱正常值多为成人标准。参考值 1.乳酸脱氢酶 LDH 100-240 IU/L 2.谷草转氨酶 AST 0-40 IU/L 3.磷酸肌酸激酶 CK
您知道是什么疑点吗？
疑点1：血性心包积液多见于肿瘤和感染，感染在发展中国家多见于结核患者，该患者外院胸部CT未见明显结核灶，结核相关化验为阴性，而且患者没有相关病史，直接患结核性心包炎的概率比较小。
疑点3：会不会是心包穿刺时穿刺针刺入心室了？这倒是不能完全排除，虽然心脏彩超提示引流管头端位于心包腔，但外院置管前穿刺针可能刺入过左心室，但这种可能性也不大，因为穿刺前心脏彩超就提示大量心包积液了，穿刺针无需进针太深就可以抽到液体。
疑点4：心包炎和心包积液属于心肌梗死后综合征，但多为少量漏出液，颜色应以淡黄色为主，大量血性心包积液极为罕见。
带着这些疑问，我们请来了超声科的主任，给患者进行了左室心肌声学造影。超声科主任首先再次为患者复查了心脏彩超，彩超发现在左室心尖部可见一稍强回声条状影，似乎是心包膜，我们把关注点放在此处，先后将1mL超声增强剂和5mL生理盐水注入静脉。
奇迹出现，我们看到气泡出现从刚才的强回声处流出，主任说患者心尖部有破口，考虑心梗所致，局部脏层心包膜将破口逐渐封住。由此真相大白，患者出现了心脏破裂，幸亏有心包膜的帮助使患者捡了一条命。
过了几天，我们给患者进行了冠脉造影检查，前降支近段闭塞，植入了2枚支架，后患者平安出院了。
学习要点
回归这个病例，有几点跟大家分享：
■ 心脏破裂分为游离壁破裂和室间隔穿孔，但游离壁破裂的死亡率接近100%，笔者是第一次见到心脏破裂之后生还的人。
■ 心包积液的原因值得大家重新复习一下，特别是血性心包积液的原因。
■ 心脏彩超是非常有用的检查手段，检测心包积液的准确率几乎是100%。
■ 声学造影是在普通心脏彩超基础上进行的检查，在检查前对需要检查的部位进行充分评价，因为超声增强剂在心脏中停留的时间非常短。
■ 声学造影可用于心脏结构和功能的评估和精确观测心脏病理解剖结构功能（如心肌病、血栓、室壁瘤、破裂、穿孔、憩室、占位等）。
因此，我们在面对病例时，要仔细分析，不要放过蛛丝马迹，也许一点细节正是我们“破案”的关键节点。
[1]葛均波等. 内科学（第九版）. 人民卫生出版社，240.
[3]朱天刚，等. 心脏超声增强剂临床应用规范专家共识. 中华医学超声杂志（电子版）.2019，16(10):731-734.a
本文来源：医学界心血管频道
心肌酶在正常情况下的数值范围：乳酸脱氢酶100-240，谷草转氨酶0-40，磷酸肌酸激酶24-194，磷酸肌酸激酶同工酶0-25，谷丙转氨酶0-40。心肌酶是存在于心肌的多种酶的总称，而肌酶高最常见的病因是心脏的疾病导致的，例如心。
本文作者：小可真
本文审核：赵洁慧
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回指导意见: 正常值是109-245之间。目前心肌酶谱正常值多为成人标准,而小儿的正常值要高于成人,所以不要认为孩子心肌酶谱值增高就认为是患了心肌炎。 由于影响心肌酶谱的因素较多,很多医院采用测定心肌肌钙蛋白来辅助诊断。
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