前 言
真性红细胞增多症（PV）是一种起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤（MPN），以红系增生、体质性症状、血栓事件和对生存的影响为主要表现。JAK2基因突变为其主要启动性事件。
案例经过
案例一
患者老年男性，体内红细胞偏高的原因，发现脾大伴血细胞增多两年，因心脏不适来院就诊，血常规示红细胞、血红蛋白、红细胞比容增高。镜检可见红细胞堆积分布，未见幼稚细胞。
铁蛋白正常。
促红细胞生成素减低。
肝功能正常。
凝血检查：凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降低。
案例二
患者老年女性，因发现白细胞升高3年，双手掌心皮肤发红，有手足灼热感就诊。血常规示三系均升高。镜检可见红细胞堆积分布，未见幼稚细胞。
肝功能正常。
凝血试验正常。
案例分析
（1）生理性增多：由于环境含氧量不足或某些特殊原因，使机体出现组织缺氧而引起红细胞增多。多见于胎儿和新生儿、长期处于氧含量不足环境中的人，如高原地区。此外，饮水过少或出汗过多，排除水分过多等也会导致红细胞偏高。
案例一
1．相对性增多：由于某些原因使血浆中水分丢失，血液浓缩，使红细胞和血红蛋白含量相对增多。如饮水少，大量出汗等。2、生理性增多：如剧烈劳动、恐惧、冷水浴、高原居民等。2）病理性增多：先天性心脏病、阻塞性肺气肿、肺。
初步诊断：血细胞增多查因。
鉴别诊断：
1.慢性骨髓增殖性肿瘤。大多数MPN具有编码胞质或受体酪氨酸激酶的基因异常，包括易位或点突变，导致异常酪氨酸激酶激活信号传导通路，使血细胞异常增殖。CML具有BCR-ABL1融合基因，其他类型均为BCR-ABL1融合基因阴性的MPN。位于9号染色体（9P24）JAK2基因突变，主要见于BCR-ABL1阴性的MPN，最常见的突变为JAK2V617F（第617位缬氨酸→苯丙氨酸）。JAK2V617突变见于几乎所有的PV及一半的PMF和ET的病例。需完善骨髓形态、活检、融合基因等检查，明确诊断。
红细胞轻度偏高对身体没什么大影响，大多是体液不足或者缺氧致红细胞生成素过多造成。如果红细胞极度增高，则考虑真性红细胞增多症，是造血系统的问题。经久不降，有发展为白血病的可能。
2.继发性血细胞增多。
①继发性红细胞增多症。多见于慢性缺氧状态，如高原生活、先天性心脏病、慢阻肺等；影响EPO分泌增多的疾病，如肾囊肿等。
②继发性血小板增多症。多见于慢性炎症、感染、肿瘤、部分贫血患者等。
送检骨髓涂片形态：增生明显活跃，红系比例增高，成熟红细胞堆积分布。不除外骨髓增殖性肿瘤。
流式细胞学：未检测到明显免疫表型改变。
活检组织形态学考虑真性红细胞增多症（纤维化0级）。
核型分析正常。
BCR-ABL1(P210)融合基因阴性。
JAK2基因V617F突变定量检测阳性。
JAK2基因外显子12突变检测阴性。
MPL基因突变检测阴性。
CALR基因突变检测阴性。
综合诊断为真性红细胞增多症。诊断明确，应用干扰素治疗，定期复查。
案例二
患者老年女性，查体神志清，精神可，体温、血压正常，双手掌心皮肤红紫色，浅表淋巴结未触及肿大。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
初步诊断：白细胞增多原因待查。患者白细胞升高3年，暂不考虑生理性、感染因素，应完善骨髓穿刺及活检检查。
鉴别诊断：
1.骨髓增殖性疾病。系一组克隆性造血干细胞疾病，表现为髓系细胞一系或多系增殖。临床表现为外周血一种或多种血细胞增多、肝脾大、出血倾向、血栓形成及髓外造血，进展缓慢但可发生急变、骨髓纤维化及无效造血，最后转变为急性白血病。骨髓各系造血细胞都可见显著增生。
3.类白血病反应。多见于严重感染、中毒、急性溶血、大出血、过敏性休克、恶性肿瘤、炎症等，类似白血病现象。多见粒细胞型，可见中性粒细胞胞浆中毒颗粒、空泡等，粒细胞左移，没有白血病细胞。
红细胞数量偏高，最严重的危害就是增加血液的粘稠度，因为红细胞数量增高，红细胞在血液中的密度就会增高，血液在流动的时候遇到的摩擦力就会增加，就会出现血流速度缓慢的情况。同时红细胞偏高的危害，还要考虑到病人具体的自身。
送检骨髓涂片形态：增生明显活跃，红系比例增高，巨核细胞增多，成熟红细胞堆积分布。不除外骨髓增殖性肿瘤。
活检组织形态学考虑真性红细胞增多症（纤维化0级）。
核型分析正常。
如果红细胞中等程度的增高，可能是造血系统的问题，尤其是中老年人如果出现了红细胞明显增高，建议血液科查一查有没有骨髓增殖性的疾病。运动员可能会不同程度的高于正常上限，但不会达到中度升高。长期缺氧的人，如生长在高原。
JAK2基因V617F突变定量检测阳性。
JAK2基因外显子12突变检测阴性。
MPL基因突变检测阴性。
CALR基因突变检测阴性。
综合诊断：真性红细胞增多症。诊断明确，应用羟基脲治疗，定期复查。
两个月后复查血常规：
案例总结
2016年世界卫生组织（WHO）髓系肿瘤和急性白血病分类指南更新了PV的诊断标准。
1.主要标准：
①男性血红蛋白（Hb）>165g/L、女性Hb>160g/L，或男性红细胞比容（HCT）>49%、女性HCT>48%；或红细胞容量增加。
②骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞。
③检出JAK2V617F突变或12号外显子突变。
PV诊断需符合3条主要标准或第1、2条主要标准和次要标准。
JAK2V617F突变或12号外显子的突变几乎在99%的真性红细胞增多症患者中发现。V617突变在95%-97%的患者中，12号外显子突变在几乎剩余的患者中。但JAK2突变的存在难以鉴别PV、ET和PMF。此时，骨髓形态学的表现有助于鉴别。
[1]血液病诊断及疗效标准/沈悌赵永强主编.4版.北京:人民卫生出版社，2018
[2]临床检验诊断学图谱/王建中主编.北京:人民卫生出版社，2012
[3]慢性髓系肿瘤诊断学/卢兴国主编.北京:人民卫生出版社，2013
[4]血液病学/张之南郝玉书主编.2版.北京:人民卫生出版社，2011
