良性阵发性位置性眩晕（BPPV）俗称耳石症，是眩晕门诊最常见的疾病，常见于中老年人，通过病史及位置试验即可确诊，无须太多检查，治疗一般经手法复位即可恢复，简单有效。本文通过一个病例，跟大家一起来复习一下眩晕的诊断思路与BPPV的诊疗。
实习医生汇报病例
患者女性，70岁，以“反复发作性头晕、视物旋转12天”为主诉入院。
现病史：入院前12天夜间卧床睡眠时突然出现头晕、视物旋转，有坠入深渊的感觉，伴恶心、呕吐，无肢体活动障碍、吞咽困难，无人事不省、肢体抽搐，持续数秒钟后缓解。此后症状反复，多为体位变动时出现，持续时间数秒钟，不敢活动，长期卧床。
既往史：有高血压病史2年，规则服用“苯磺酸氨氯地平”治疗，血压控制良好。
体格检查：BP（卧位110/70 mmHg，立位105/60 mmHg），神志清楚，心肺腹未见异常。神经系统查体：脑神经正常；四肢肌力、肌张力及共济运动正常；深浅感觉正常；腱反射对称，双侧病理征未引出；脑膜刺激征阴性。
辅助检查：血常规、凝血全套、CRP正常。临床化学检验正常。TCD示正常。心脏彩超正常。颈动脉彩超：双颈动脉硬化。纯音测听：未见异常。头颅 MR示双基底节区多发腔隙灶，脑萎缩。头颅CTA：脑动脉硬化，未见血管狭窄及畸形。
入院诊断：眩晕原因待查：短暂性脑缺血发作？良性阵发性位置性眩晕？
实习医师将入院诊断填写为“眩晕原因待查”。那么，我们首先来复习一下眩晕症状的诊断思路。
眩晕症状的诊断思路
1. 根据是否有视物旋转和迷走神经刺激症状分为真性眩晕和假性眩晕。
如何区别真性眩晕与假性眩晕？
真性眩晕：运动幻觉（旋转感、晃动感、漂浮感）、平衡障碍、迷走神经刺激症状（恶心、呕吐、心率快）。
假性眩晕：无运动幻觉、头麻、头闷、头胀、健忘、乏力、空虚、不稳、眼花、脚轻浮，常伴有全身慢性疾病或精神因素。
通常我们把眩晕定为真性眩晕，头晕、头昏定为假性眩晕。本患者发作时有视物旋转、恶心、呕吐，可定为真性眩晕。
2. 真性眩晕根据有无神经系统定位症状和体征，分为前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕。
3. 前庭中枢性眩晕常见于后循环短暂性脑缺血发作（TIA）和梗死、出血。
4. 前庭周围性眩晕根据有无耳蜗症状（如耳鸣、听力障碍）分为有耳蜗症状和无耳蜗症状。有耳蜗症状常见于梅尼埃病、迷路炎；无耳蜗症状常见于BPPV、前庭神经炎。
5. 假性眩晕可分为头昏和头晕。头昏常见于精神疾病、全身疾病；头晕常见于视觉性、深感觉性、小脑性疾病。
如何鉴别眩晕、头晕、头昏？
眩晕：内耳迷路半规管壶腹嵴神经末梢、神经传入径路或大脑皮质投影区遭受病变或人为刺激（如转体、乘车、乘船或乘机等）导致人体自身的空间定向和平衡功能障碍所引发的一种运动性幻觉。
头晕：间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，多于用眼或行、立、坐、卧中出现。
头昏：持续性头脑昏昏沉沉不清晰感，多伴有头重、头闷和其他神经症和（或）慢性躯体性疾病的症状，劳累和紧张时加重，休息和心情轻松时减轻。
住院医师或主治医师补充病历
该患者于当地医院拟“腔隙性脑梗死”，予营养神经、改善循环等治疗，并嘱多卧床休息，患者长期卧床，不敢活动，稍动即眩晕。入院后予行Dix-Hallpike试验示右侧阳性，左侧阴性，Supine Roll试验左右均正常，诊断：良性阵发性位置性眩晕，右后半规管，予 Epley手法复位2次，鼓励其行前庭功能康复训练，3天后眩晕好转，能下地行走。
该患者最终被诊断为BPPV，为什么呢？鉴别诊断应注意哪些疾病呢？
1 诊断依据
该患者为老年女性，发作性真性眩晕，发作与体位变动关系密切，神经系统查体无阳性体征，Dix-Hallpike试验阳性，予手法复位和前庭功能训练后症状好转，影像学检查无后循环梗死、后颅窝肿瘤的表现，故诊断为BPPV。
2 鉴别诊断
（2）梅尼埃病：也可出现反复眩晕，但多数有耳蜗症状（如耳鸣、耳胀、听力下降），眩晕持续时间长可达半小时至数小时，与体位变动关系不大。根据上述特点，本患者可排除梅尼埃病。
（3）偏头痛性眩晕：多数眩晕发作时间长，有符合国际头痛分类标准的偏头痛，至少两次眩晕发作中有一次伴有偏头痛症状：搏动样头痛、畏光、畏声、视觉先兆等，与本患者不似，可排除。
BPPV诊疗常见问题
NO.1 BPPV的病因是什么？
BPPV可分为特发性及继发性两种类型。特发性BPPV病因不明，占50%～97%；继发性BPPV继发于其他耳科或全身系统性疾病，如梅尼埃病、前庭神经炎、特发性突聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、手术后（中耳内耳手术、口腔颌面手术、骨科手术等）以及应用耳毒性药物等。
关于BPPV的发病机制，目前公认的学说包括以下2种。
企业回慢性支气管炎简称慢支，是由感染或者非感染因素导致的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，与吸烟、有害粉尘、烟雾、大气污染等长期刺激有关。起病缓慢、病程长、咳痰喘是慢支的三大症状。慢支必须坚持治疗，注意身体调理，养成良。
（1）管结石症：椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后进入半规管管腔，当头位相对于重力方向改变时，耳石颗粒受重力作用相对半规管管壁发生位移，引起内淋巴流动，导致壶腹嵴嵴帽偏移，从而出现相应的体征和症状。当耳石颗粒移动至半规管管腔中新的重力最低点时，内淋巴流动停止，嵴帽回复至原位，症状及体征消失。
（2）嵴帽结石症：椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落后黏附于壶腹嵴嵴帽，导致嵴帽相对于内淋巴的密度改变，使其对重力敏感，从而出现相应的症状及体征。
NO.2 BPPV的临床表现有哪些？
典型的BPPV发作是由患者相对于重力方向改变头位（如起床、躺下、床上翻身、低头或抬头）所诱发的、突然出现的短暂性眩晕（通常持续不超过1 min）。其他症状可包括恶心、呕吐等自主神经症状，头晕、头重脚轻、漂浮感、平衡不稳感以及振动幻视等。
根据受累半规管的不同，BPPV又分为后半规管BPPV（最为常见）、外半规管BPPV（水平半规管BPPV）、前半规管BPPV及多半规管BPPV。
NO.3 BPPV如何诊断？
BPPV的诊断主要依靠病史及位置试验，诊断标准为：
（1）相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续不超过1 min）。
（2）位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。
（3）排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、心理精神源性眩晕等。
各类BPPV位置试验的眼震特点：
（1）后半规管BPPV
（2）外半规管BPPV
间歇性头晕引起的原因:眩晕是由于人体的平衡系统发生障碍，导致人体对空间定向的一种运动性幻觉。引起眩晕的原因，可以见于耳源性，前庭神经性眩晕，也见于脑血管疾病引起的眩晕，颅内肿瘤以及头颈部的外伤。另外，对于癫痫性眩晕。
眼震分型：①水平向地性：若双侧滚转试验均可诱发水平向地性眼震（可略带扭转成分），持续时间<1 min，则可判定为漂浮于外半规管后臂内的管石症。②水平离地性：双侧滚转试验均可诱发水平离地性眼震（可略带扭转成分），若经转换手法或能自发转变为水平向地性眼震，持续时间<1 min，则可判定为漂浮于外半规管前臂内的管石症；若诱发的水平离地性眼震不可转换，持续时间≥1 min，且与体位维持时间一致，则可判定为外半规管嵴帽结石症。
患侧判定：滚转试验中水平向地性眼震诱发眼震强度大、持续时间长的一侧为患侧；水平离地性眼震中诱发眼震强度小、持续时间短的一侧为患侧。当判断患侧困难时，可选择假性自发性眼震（pseudo-spontaneous nystagmus）、眼震消失平面（null plane）、低头-仰头试验（bow and lean test）、坐位-仰卧位试验（lying－down test）等加以辅助判断。
（3）前半规管BPPV
在Dix-Hallpike试验或正中深悬头位试验（straight head-hanging test）中出现带扭转成分的垂直下跳性眼震（垂直成分向下，扭转成分向患耳），若扭转成分较弱，可仅表现为垂直下跳性眼震。
（4）多半规管BPPV
多种位置试验可诱发相对应半规管的特征性眼震。
注：描述眼震垂直方向时，向上为指向眶上缘，向下为指向眶下缘。眼震扭转方向是以眼球上极为标志、其快相所指的方向。
NO.4 BPPV如何治疗？
（1）耳石复位
图1 BPPV诊疗思维导图
（2）药物治疗
原则上药物并不能使耳石复位，但鉴于BPPV可能和内耳退行性病变有关或合并其他眩晕疾病，下列情况可以考虑药物辅助治疗：①当合并其他疾病时，应同时治疗该类疾病；②复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等。因前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。
（3）手术治疗
（4）前庭康复训练
前庭康复训练可作为BPPV患者耳石复位的辅助治疗，用于复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍的病例，或在复位治疗前使用以增加患者对复位的耐受性。如果患者拒绝或不耐受复位治疗，那么前庭康复训练可以作为替代治疗。
BPPV诊疗注意事项
1. BPPV常见于中老年人，容易被误诊为椎-基底动脉供血不足、颈椎病、脑梗死等，但根据头位、体位相关性眩晕，时间短暂，位置诱发试验阳性可鉴别，因此诊断时应注意鉴别该类疾病。值得注意的是小脑和脑干病变有的也可出现位置试验阳性，但一般无潜伏期，无疲劳现象，可供鉴别，必要时可查头颅MR协助排除。另外BPPV常与偏头痛、梅尼埃病等合并存在，故诊断时应注意共病状态。
1. 李智文，王柠. 神经内科医师查房手册[M]. 化学工业出版社，2012.
2. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会. 良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017) [J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，52 (03): 173-177.
校对 | 澹台依然
